Cirugía durante la Pandemia del SARS-COV-2 / COVID-19

Artículo de Revisión 

El efecto de la generación de aerosoles de partículas en escenarios quirúrgicos 

Surgery during the SARS-COV-2 / COVID-19 pandemic: the effect of particle aerosol generation on surgical scenarios

Luis Felipe Cabrera 1, Mauricio Pedraza Ciro 2, Lilian Torregrosa 3, Edgar Figueredo 4

Resumen 

Hasta el momento no se ha publicado información conclusiva que respalde la teoría de que los virus respiratorios se transmitan a través del humo quirúrgico o el neumoperitoneo.

Por lo tanto, las alertas sobre los riesgos de la laparoscopia emitidas durante las primeras semanas de la pandemia deben ser analizadas con precaución y a la luz de la evidencia cambiante sobre el tema. Tanto la cirugía abierta como la laparoscópica tienen el potencial de generar aerosoles de partículas y por lo tanto, en ambos escenarios es fundamental la protección de todo el equipo de trabajo dentro del quirófano.

En todos los procedimientos durante la época de pandemia, se deben buscar las estrategias más efectivas para controlar las potenciales fuentes de trasmisión y minimizar la exposición del personal en los momentos de mayor riesgo, relacionados con el manejo de la vía aérea y las cavidades del paciente.

La siguiente es una revisión narrativa de literatura sobre las cirugías durante la pandemia del SARS-CoV-2 / COVID-19 y el efecto de los aerosoles durante estos procedimientos. Con el fin de integrar y dar a conocer las principales medidas que se han propuesto a nivel global, para manejar este nuevo grupo de pacientes.

Palabras clave: COVID-19; virus del SARS Cov 2; pandemia; cirugía; laparoscopía; aerosoles.

Abstract 

To date no conclusive information has been published to support the theory that respiratory viruses are transmitted through surgical smoke or pneumoperitoneum. Therefore, alerts about the risks of laparoscopy issued during the first weeks of the pandemic should be viewed with caution and in light of changing evidence on the subject.

Both open and laparoscopic surgery have the potential to generate aerosols of particles and therefore, in both scenarios, the protection of all the surgical team within the operating room is essential.

In all procedures during the pandemic season, the most effective strategies should be sought to control potential sources of transmission and minimize staff exposure at times of greatest risk related to the management of the patient’s airway and cavities.

The following is a narrative review of the literature on surgeries during the SARS-CoV-2 / COVID-19 pandemic and the effect of aerosols during these procedures, in order to integrate and publicize the main measures that have been proposed globally, to manage this new group of patients.

Keywords: COVID-19; SARS Cov 2 virus; pandemic; surgery; laparoscopy; aerosols.

Introducción 

Los aerosoles son partículas menores de 5 μm de diámetro que se producen cuando una corriente de aire se mueve a través de una superficie con película de líquido; su tamaño es inversamente proporcional a la velocidad del aire y pueden permanecer en el ambiente por largos periodos. Así como recorrer distancias mayores a un metro 1, 2.

Un procedimiento generador de aerosol (PGA) es definido como aquel procedimiento médico que puede inducir la producción de aerosoles de cualquier tamaño. Incluyendo los núcleos de gotas 1. William F. Wells describió en 1930 la transmisión de enfermedades respiratorias como la tuberculosis a través de las emisiones de microgotas respiratorias, divididas en microgotas “grandes” y “pequeñas” 2.

Es importante definir y categorizar los procedimientos que generan aerosoles ya que éstos pueden estar relacionados con la propagación de la enfermedad. Especialmente en los profesionales de la salud, en quienes las enfermedades ocasionadas por partículas virales pueden ser transmitidas, además de las rutas de contacto, por aerotransportación a través de las gotas respiratorias.

Si bien en un análisis de más de 75.000 casos en China no se pudo documentar el contagio directo por aerosoles. La transmisión a través de este mecanismo es considerada plausible en circunstancias específicas y en ambientes donde se realizan PGA 3.

La siguiente es una revisión narrativa de literatura sobre las cirugías durante la pandemia del SARS-CoV-2 / COVID-19 y el efecto de los aerosoles durante estos procedimientos (figura 1). Con el fin de integrar y dar a conocer las principales medidas que se han propuesto a nivel global. Para manejar este nuevo grupo de pacientes.

(Lea También: Cirugía Mínimamente Invasiva durante la Pandemia del SARS-COV-2 / COVID-19)

Procedimientos generadores de aerosol (PGA) 

La transmisión por aerosoles se produce por la diseminación de núcleos de microgotas en el aire, o de pequeñas partículas de tamaño respirable, que contienen agentes patógenos. Los cuales permanecen infecciosos a lo largo del tiempo y pueden alcanzar distancias iguales o superiores a 1 metro (ej, esporas de Aspergillus spp). Algunos de los microorganismos transportados de esta manera pueden dispersarse incluso a grandes distancias a través de corrientes de aire y pueden ser inhalados por personas susceptibles que no hayan tenido contacto cara a cara con el individuo infeccioso 4-6.

En contraste con la interpretación estricta de una ruta de transmisión aérea. Se ha demostrado la transmisión a corta distancia por medio de aerosoles de pequeñas partículas generados en circunstancias específicas (por ejemplo, durante la intubación endotraqueal), a personas que se encuentran a menos de 2 metros del paciente. Adicionalmente, las partículas en aerosol (<100 μm). Pueden también permanecer en suspensión en el aire. Cuando las velocidades de la corriente de aire de la habitación superan la velocidad de asentamiento terminal de las partículas 7,8.

Una reciente revisión no sistemática presenta los siguientes como procedimientos generadores de aerosoles: administración de medicamentos en nebulización o aerosol, inducción diagnóstica del esputo, broncoscopia; succión de la vía aérea, intubación endotraqueal, ventilación de presión positiva (ej. CPAP), ventilación oscilatoria de alta frecuencia, reemplazo de tubo endotraqueal o tubo de traqueostomía y actividades relacionadas con la desconexión del sistema ventilatorio (incluyendo las desconexiones accidentales) 9.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) asevera que los procedimientos anteriormente mencionados podrían ser generadores de aerosoles ya que tienen la capacidad de transmitir patógenos 10. Sin embargo, en procedimientos como administración de medicamentos por nebulización, no se encontró suficiente evidencia que lo respaldara.

En una revisión sistemática realizada por la Agencia canadiense de medicamentos y tecnologías de la salud en el 2011:

Se identificaron diez estudios pertinentes no aleatorizados para evaluar el riesgo de transmisión de infección respiratoria aguda en PGA. De los anteriores, 5 estudios de casos y controles y 5 estudios de cohortes retrospectivas evaluaron la transmisión del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) a los trabajadores de la salud durante la atención de pacientes en hospitales o unidades de cuidados intensivos durante los brotes de SARS de 2002-2003 7, 11.

Los procedimientos que mostraron un aumento estadísticamente significativo del riesgo de transmisión del SARS a los trabajadores de la salud o que fueron un factor de riesgo estadísticamente significativo de infección por SARS en este grupo, incluyen la intubación endotraqueal (cuatro estudios de cohorte, odds-ratio [OR] combinado 6,6 con IC95%: 2,3-18,9 y cuatro estudios de casos y controles, OR combinado de 6,6 con IC95%: 4,1-10,6); ventilación no invasiva (dos estudios de cohorte, OR combinado ,1 con IC95%: 1,4-6,8); traqueostomía (un estudio de casos y controles, OR 4,2 con IC95%: 1,5-11,5); y ventilación manual antes de la intubación (un estudio de cohorte, OR 2,8 con IC95%: 1,3-6,4).

Succión antes de la intubación

El riesgo de transmisión no tuvo una asociación estadísticamente significativa con la succión antes de la intubación (dos estudios de cohorte, OR combinado 3,5 con IC95%: 0,5-24,6). La succión después de la intubación (dos estudios de cohorte, OR combinado 1,3 con IC95%: 0,5-3,4). La ventilación manual después de la intubación (un estudio de cohorte, OR 1,3 con IC95%: 0,5-3,2). Broncoscopia (dos estudios de cohorte, OR combinado 1,9 con IC95%: 0,2-14,2). Tratamiento con nebulizador (dos estudios de cohorte, OR combinado 3,7 con IC95%: 0,7-19,5).

Manipulación de la máscara de oxígeno (dos estudios de cohorte, OR combinado 4.6 con IC95%: 0,6-32,5). Manipulación de la máscara de ventilación mecánica no invasiva bi level (BiPAP) (un estudio de cohorte, OR 4,2 con IC95%: 0,64-27,4). Desfibrilación (dos estudios de cohorte, OR combinado 2,5 con IC95%: 0,1-43,9). Compresiones torácicas (dos estudios de cohorte, OR combinado 1,4 con IC95%: 0,2-11,2). La inserción de una sonda nasogástrica (dos estudios de cohorte, OR combinado 1,2 con IC95%: 0,4-4,0), y la obtención de una muestra de esputo (un estudio de cohorte, OR 2,7 con IC95%: 0,9-8,2) 7,11.

Además, la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (un estudio de cohorte, OR 0,7 con IC95%: 0,1-5,5); el oxígeno de alto flujo (un estudio de cohorte, OR 0,4 con IC95%: 0,1-1,7); la aspiración endotraqueal (un estudio de cohorte, OR 1,0 con IC95%: 0,2-5,2); la succión de fluidos corporales (un estudio de casos y controles, OR 1,0 con IC95%: 0,4-2,8); la administración de oxígeno (un estudio de casos y controles, OR 1,1 con IC95%: 0,4-2,8); la toma de muestras de esputo (un estudio de cohortes, OR 2,7 con IC95%: 0,9-8,2); la fisioterapia torácica (dos estudios de cohorte, OR combinado 0,8 con IC95%: 0,2-3,2); y la ventilación mecánica (un estudio de cohorte, OR 0,9 con IC95%: 0,4-2,0), no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de transmisión, pero todos los estudios se calificaron como de muy baja calidad según la evaluación de evidencia GRADE 7,11.

Zemouri y colaboradores, en una revisión sistemática sobre el alcance de los bio-aerosoles en la salud y el entorno dental, analizaron 17 estudios sobre la composición microbiana. Encontrando que la carga bacteriana media en los bio-aerosoles oscilaba entre Log 1±3.9 CFU/m3. Además, seis estudios analizaron la contaminación del bio-aerosol antes y después del tratamiento. La carga bacteriana o fúngica varió de Log -0.7±2.4 UFC/m3 en la línea de base, a Log 1±3,1 UFC/m3 después del tratamiento. Sólo un estudio informó sobre la relación entre la distancia de la fuente generadora de bio-aerosoles y la carga bacteriana.

Ellos encontraron una mayor carga bacteriana en los bio-aerosoles a 1,5 metros de la cavidad oral del paciente que en los bio-aerosoles a menos de 1 metro del paciente. Un estudio se realizó para Burkholderia cepacia y otro para M. tuberculosis, y ninguno pudo recuperar estos microorganismos después del tratamiento regular del paciente 8.

En la literatura revisada es evidente la falta de precisión en la determinación de PGA. Así como la falta de evidencia en relación a la transmisión confirmada de esta enfermedad a través de algunos de esos procedimientos 9,11.

Existen además importantes vacíos en lo que respecta a la epidemiología de la transmisión de las infecciones respiratorias agudas durante los PGA, desde los pacientes hacia los trabajadores de la salud, y en particular en lo que respecta a los patógenos distintos del SARS-CoV-2 / COVID-19. Es escasa la información sobre los requisitos mínimos de ventilación que podrían reducir en forma efectiva la transmisión de patógenos durante estos procedimientos, y aunque existen múltiples recomendaciones al respecto, la calidad de la evidencia que las sustenta no es la mejor.

Actualmente, se considera que la mejor práctica para mitigar la posible transmisión infecciosa durante los procedimientos abiertos, laparoscópicos y endoscópicos, es utilizar un enfoque combinado que idealmente incluya la filtración y ventilación adecuadas de la sala, el uso de los elementos de protección personal (EPP) apropiados y los dispositivos de evacuación de humo con un sistema de succión y filtración 9.

Los momentos de cambio de los elementos de protección personal (colocación y retiro) conllevan un mayor riesgo de exposición a los aerosoles. Por lo que se recomienda el uso de un “sistema de amigos”. Ubicándose en parejas para que otra persona de la misma área pueda hacer la supervisión y retroalimentación de las acciones tomadas por su compañero de equipo durante estos momentos 6,11,12.

De acuerdo con la información planteada en las diferentes guías, proponemos la siguiente clasificación de los procedimientos, que toma como parámetro la evidencia a la fecha sobre la capacidad que tiene cada uno de ellos para generar aerosoles y la potencial transmisión de partículas.

Los procedimientos e intervenciones se clasificarían en dos grandes grupos denominados “generadores” y “potencialmente generadores” de aerosoles. En la tabla 1 se resumen los procedimientos que se realizan dentro del quirófano o fuera de el.

Procedimientos quirúrgicos 

Hasta el día de hoy (16 de abril de 2020) no se  ha publicado evidencia científica conclusiva que demuestre un mayor riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 / COVID-19 con la cirugía laparoscópica y permita concluir que se debe preferir el abordaje abierto 13.

Sin embargo, el alto volumen de gas potencialmente contaminado que permanece en la cavidad durante la cirugía laparoscópica. Al momento de su liberación puede generar una mayor exposición del personal quirúrgico, el cual se encuentra en íntimo contacto con el paciente en la mesa de cirugía y dentro del quirófano 14. Lo anterior fue reportado en un estudio, en donde tras el uso de electricidad o ultrasonido en laparoscopia por 10 minutos, la concentración de las partículas fue significativamente mayor que en cirugía abierta 15.

La Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeon (SAGES), el American College of Surgeons (ACS) y el Royal College of Surgeons of England (RCS) en sus recomendaciones de finales de marzo y comienzos de abril de 2020 sugieren que al escoger la vía de abordaje para cirugía se tengan en cuenta. Además de la posibilidad de generación de aerosoles, los beneficios de cada una de las vías de acceso, como son el tiempo de recuperación y la estancia hospitalaria, ya que esto podría limitar riesgos de contagio para el paciente y el equipo médico, así como beneficiar la capacidad hospitalaria en tiempos de crisis 16.

En cuanto a cirugía ginecológica, se considera prudente realizar procedimientos vaginales y vía abierta bajo anestesia regional para evitar eventos de intubación y extubación que generan aerosoles.

Sin embargo, la ruta quirúrgica depende de las comorbilidades de la paciente.

También se considera realizar disección y control vascular usando técnicas no electroquirúrgicas, mientras sea posible, y utilizar extractores de humo junto con filtros de alta eficiencia 17,18. El uso de un sistema de evacuación / filtración de humo permite la liberación controlada y la filtración de gases y humo quirúrgico. Idealmente, esto se logra con el uso de un filtro de aire de partículas ultrabajo (ULPA), clasificado para filtrar partículas de 0.1 micras de diámetro, el cual puede eliminar hasta el 99.999% de las partículas en el aire, con un tamaño mínimo de penetración de partículas de 0.05 micras. Por el contrario, los filtros de aire de alta eficiencia (HEPA) solo filtran partículas de más de 0.3 micras de diámetro 18.

Autor

• 1 Luis Felipe Cabrera. Médico, Especialista en Cirugía General, Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor de cirugía, Universidad El Bosque y Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia. Miembro Comité de Comunicaciones Asociación Colombiana de Cirugía
• 2 Mauricio Pedraza Ciro. Médico, Residente de Cirugía General, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.
• 3 Lilian Torregrosa. Médica, Especialista en Cirugía General y Cirugía de Mama y tejidos blandos. Directora, Departamento de Cirugía, Pontificia Universidad Javeriana – Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia. Presidente Asociación Colombiana de Cirugía.
• 4 Edgar Figueredo. Médico, Especialista en Cirugía General, Profesor Asociado de Cirugía General, Cuidado Intensivo Quirúrgico y Simulación en medicina. University of Washington School of Medicine. Seattle, Estados Unidos.