Recomendaciones para Cirugía en Pacientes con Patologías Oncológicas durante la Pandemia COVID-19

Recommendations for surgery in patients with oncological pathologies during the COVID-19 pandemic

Maikel A. Pacheco1, Pilar Adriana Torres2, Fernando Arias3, Raúl Pinilla4, Mario Abadía5, Ricardo Villarreal6, Alden Gómez7, Giovanni Bonilla8, Gilbert F. Mateus L.9, Lilian Torregrosa10, Francisco Henao11, Óscar Guevara12, Alejandro Múnera13, Juan Pablo Villate14, Nelson Niño15, Carlos Millán16

Palabras clave: COVID-19; virus del SRAS; coronavirus; infecciones por coronavirus; pandemias; cirugía general; neoplasias.

Key words: COVID-19; SARS virus; coronavirus; coronavirus infections; pandemics; general surgery; neoplasms.

Generalidades 

Para emitir las recomendaciones específicas frente a la población de pacientes con cáncer, se tomaron en cuenta diversas observaciones en pacientes con patologías oncológicas en momentos de COVID-19, que muestran riesgo mayor de complicaciones en esta población, así como las recomendaciones publicadas por las siguientes instituciones y asociaciones: National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American College of Surgeons (ACS), American Society of Clinical Oncology (ASCO), European Society of Surgical Oncology (ESSO), Society of Surgical Oncology (SSO) y Asociación Española de Cirujanos (AEC).

Si bien las recomendaciones sobre cuidado personal y prevención de COVID-19 para los pacientes con cáncer no difieren de las recomendaciones en la población general, es importante al momento de tomar decisiones relacionadas con su tratamiento, tener en cuenta todos los factores propios del entorno de cada paciente e institución, evaluando la situación epidemiológica de la zona, los recursos y talento humano disponibes para la atención, la condición particular y el entorno que rodea a cada paciente, con el fin de tomar la mejor decisión centrada en parámetros de bienestar y potencial control de la enfermedad.

La incorporación de estas recomendaciones a la práctica de cada grupo, debe seguir los criterios de buen juicio clínico y ético, proporcionalidad, prudencia y balance de las situaciones propias de cada paciente particular. 

La atención de pacientes oncológicos se va modificando a medida que la crisis progresa en cada región, lo que se refleja en modificaciones sustanciales de la actividad asistencial en las áreas ambulatorias. El American College of Surgeons ha planteado tres fases que reflejan la progresión de la situación local de COVID-19, que se consideran de gran utilidad para la toma de decisiones en cáncer:

Fase I: Entorno semi-urgente (fase de preparación):

Pocos pacientes con COVID-19, la institución todavía tiene disponibilidad para ventilación en la UCI y los casos COVID-19 no se encuentran en fase de escalada rápida. Recursos hospitalarios disponibles.

Fase II: Entorno urgente: Numerosos pacientes con COVID-19, capacidad limitada de UCI y ventiladores, suministros para quirófano limitados.

Fase III: Todos los recursos hospitalarios se destinan a pacientes con COVID-19, sin capacidad de ventiladores ni UCI. Quirófanos no disponibles excepto para situaciones de urgencia extrema. Suministros agotados.

Las recomendaciones expresadas a continuación, operan para las primeras fases de la crisis, en las cuales se reduce la atención en consulta y cirugía a casos considerados “prioritarios”. Posteriormente en las fases siguientes, se suspende como consencuencia de una dedicación completa de la institución a los casos urgentes que trae la pandemia. 

En las primeras fases de la pandemia, la realización de un triage y la selección de medidas teniendo en cuenta criterios de severidad y urgencia oncológica, permite la optimización de recursos a nivel institucional y del sistema de salud. Es ideal que la toma de decisiones esté apoyada por juntas multidisciplinarias que se pueden mantener en forma virtual con el fin de ofrecer a los pacientes acceso e información a las diferentes decisiones tomadas.

La “Escala de agudeza de cirugía electiva” (Elective Surgey Acuity Scale) propuesta por el doctor Samer Siddiqui de la Universidad de Saint Louis para establecer los criterios del triage oncológico y que fundamentó las recomendaciones del American College of Surgeons al respecto, puede ser de gran utilidad para nuestros servicios en la planeación de sus orientaciones generales para la toma de decisiones particulares en pacientes con cáncer.

El punto de partida supone un retraso de atención entre 3 a 6 meses, por lo que los riesgos de progresión tumoral con los retrasos en la programación de la cirugía definitiva deberán ser evaluados permanentemente ante la disponibilidad de recursos, la complejidad del paciente y el riesgo de exponerlo a adquirir COVID-19 en el medio hospitalario.

Para casos electivos que tengan una alta probabilidad de requerir UCI y posible necesidad de ventilación mecánica, debe considerarse seriamente el riesgo-beneficio de retraso individual sobre la disponibilidad inminente de este tipo de recursos, para un paciente con COVID-19 que los requiera, teniendo en cuenta que estas necesidades crecen día a día de forma exponencial.

(Lea También:Recomendaciones Frente a Patologías Específicas durante la Pandemia COVID-19 )

Recomendaciones generales: 

1. Los pacientes deben recibir atención quirúrgica adecuada y oportuna, basada en el buen juicio quirúrgico y la disponibilidad de recursos. Se deben evitar procedimientos quirúrgicos electivos en la noche, en estos horarios debe protegerse el equipo quirúrgico para momentos específicos de emergencia que probablemente sucedan.

2. Considerar el manejo no quirúrgico cuando sea clínicamente apropiado para el paciente y de acuerdo con las opciones disponibles para cada patología.

3. En pacientes potencialmente infectados se sugiere esperar los resultados de la prueba COVID-19 para realizar el procedimiento quirúrgico. Sin embargo, dadas las dificultades de disponibilidad y tiempo para obtener los resultados en muchas regiones, se considera como una opción adecuada la realización de tomografía computarizada (TAC) de tórax preoperatorio para diagnóstico imaginológico.

4. Sólo en casos oncológicos que requieren cirugía urgente, en los que además no se cuente con las opciones mencionadas para descartar COVID-19, se deben utilizar las máximas medidas de protección orientadas a la prevención del potencial contagio del grupo quirúrgico.

5. No se debe realizar cirugía por enfermedad benigna ni procedimientos quirúrgicos reductores de riesgo o profilácticos.

6. Con respecto a los pacientes ambulatorios, las entidades deberían tener comunicación con ellos y preguntar por síntomas relacionados con COVID-19 para reagendar algunas consultas, así como las de los pacientes mayores de 70 años quienes serán atendidos una vez pase la etapa crítica de la pandemia o se catalogue su necesidad de atención como prioritaria.

7. Las consultas de primera vez por diagnóstico oncológico se considerarán una prioridad. 8. Se deberá informar a los pacientes que asistan a consulta externa, que sólo una persona deberá acompañarlos a sus consultas.

9. Se minimizará la cantidad de pacientes que asisten a las instituciones hospitalarias, sobre todo para actividades de seguimiento, donde las opciones de telemedicina serán recomendables.

Autores

• 1 Maikel A. Pacheco. Médico, Especialista en Cirugía General, Cirugía Oncológica y Cirugía de Cabeza y Cuello. Profesor asistente y coordinador académico de Cirugía General, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Jefe de Servicio, Hospital Infantil Universitario de San José. Cirujano Oncólogo, Hospital de San José, Bogotá, D.C., Colombia.

• 2 Pilar Adriana Torres. Médica, Especialista en Cirugía General, Oncología Peritoneal, Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva, Hospital Regional de Sogamoso y Centro Médico Especializado Gastrolife SAS, Duitama, Colombia.

• 3 Fernando Arias. Médico, Especialista en Cirugía General, Cirugía Mínimamente Invasora, Jefe Cirugía de citoreducción y quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá DC, Colombia.

• 4 Raúl Pinilla. Médico, Especialista en Cirugía General, Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva, Instituto Nacional de Cancerología, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá DC, Colombia.

• 5 Mario Abadía. Médico, Especialista en Cirugía General, Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva, Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá DC, Colombia.

• 6 Ricardo Villarreal. Médico, Especialista en Cirugía General, Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva, Universidad El Bosque. Bogotá DC, Colombia.

• 7 Alden Gómez. Médico, Especialista en Cirugía General, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle. Cali, Colombia

• 8 Giovanni Bonilla. Médico, Especialista en Cirugía General y Cirugía oncológica, Centro de Investigaciones Oncológicas, Compensar EPS. Bogotá DC, Colombia.

• 9 Gilbert F. Mateus L. Médico, Especialista en Cirugía General y Cirugía oncológica, Clínica Amiga. Profesor, Cirugía general, Pontificia Universidad Javeriana. Cali, Colombia.

• 10 Lilian Torregrosa. Médico, Especialista en Cirugía General y Cirugía de mama y tumores de tejidos blandos, Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá DC, Colombia. Directora departamento de Cirugía, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá; Presidente, Asociación Colombiana de Cirugía.

• 11  Francisco Henao. Médico, Especialista en Cirugía General, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá DC, Colombia. Ex presidente, Asociación Colombiana de Cirugía.

• 12 Óscar Guevara. Médico, Especialista en Cirugía General, Cirujano Hepato-Pancreato-Biliar, Instituto Nacional de Cancerología. Profesor titular, Departamento de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá DC, Colombia.

• 13 Alejandro Múnera. Especialista en Cirugía General y Cirugía oncológica, Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá DC, Colombia.

• 14 Juan Pablo Villate. Médico, Especialista en Cirugía General y Cirugía de Tórax, Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. Profesor, Universidad El Bosque. Bogotá DC, Colombia.

• 15 Nelson Niño. Médico, Especialista en Cirugía General y Cirugía de Colon y recto, Hospital San José y Clínica Los Nogales. Bogotá DC, Colombia.

• 16 Carlos Millán. Médico, Especialista en Cirugía General y Cirugía hepatobiliar, Servicio de trasplante hepático, Fundación Clínica Shaio. Bogotá DC, Colombia.