Recomendaciones para el Manejo de los Pacientes Quirúrgicos Urgentes durante la Pandemia COVID-19

Pacientes Quirúrgicos Covid-19 – Recommendations for the management of urgent surgical patients during the COVID-19 pandemic

Palabras clave: COVID-19; virus del SRAS; coronavirus; infecciones por coronavirus; pandemias; cirugía general; quirófanos.

Keywords: COVID-19; SARS virus; coronavirus; coronavirus infections; pandemics; general surgery; operating rooms.

Introducción Pacientes Quirúrgicos Covid-19

La pandemia por COVID-19 impone a los sistemas de salud del mundo y del país retos sin precedentes, impactando todas las áreas de salud, incluso el área quirúrgica, donde este impacto se presenta en dos escenarios principalmente 1:

1. El potencial número de pacientes infectados con probabilidad de atención hospitalaria y necesidad de cuidado intensivo y ventilación mecánica en los siguientes treinta días va a sobrepasar la disponibilidad de la capacidad nacional, por lo tanto, es necesario posponer los procedimientos quirúrgicos electivos para reducir la probabilidad de contagio a pacientes asintomáticos, y especialmente para liberar y permitir la disponibilidad de recursos 2.

2. El alto riesgo de contaminación e infección por el personal de salud, especialmente en el área de quirófanos, obliga a tomar adecuadas medidas de protección, que impacta los procedimientos quirúrgicos de urgencias 3.

De acuerdo con lo anterior, la Asociación Colombiana de Cirugía (ACC):

A partir de la mejor información disponible en la literatura a la fecha, indica las siguientes recomendaciones que buscan asesorar y orientar a los cirujanos generales del país, que laboran en las diferentes instituciones prestadoras de salud, y las cuales se pueden adaptar según el nivel de atención y los recursos disponibles.

Estas recomendaciones están enfocadas en la práctica quirúrgica de los cirujanos generales en los diferentes escenarios como son urgencias, cuidado intensivo y principalmente en quirófanos, durante la pandemia COVID-19, sin reemplazar el juicio clínico de cada especialista, y no pretenden generar conflicto con los enfoques y políticas institucionales, ni modificar las guías de manejo de cada servicio.

Cada servicio de cirugía deberá considerar las necesidades médicas de sus pacientes y la capacidad logística para satisfacer dichas necesidades, adaptadas a la fase de mitigación en la que nos encontramos, en donde consideramos que todos los pacientes deben ser tratados como sospechosos o positivos, y por lo tanto se le debe asegurar a todo el personal medico el equipo de protección personal (EPP), que consta como mínimo de:

• Escafandra
• Gafas personales
• Mascara N95
• Tapabocas convencional
• Pantalla Facial
• Bata quirúrgica ó traje enterizo anti fluidos
• Polainas

El orden de colocación y retiro del EPP:

Puede ajustarse a los protocolos de cada institución, siempre supervisado en el quirófano por un instrumentador quirúrgico y en sala de hospitalización o UCI por un auxiliar de enfermería..

La información actual disponible proviene de las bases biológicas del virus, su forma de contagio y de la experiencia recogida en Asia y Europa. Por esta razón, las recomendaciones están susceptibles a modificarse según la nueva información que se genere a nivel local o internacional.

Los cirujanos tenemos la responsabilidad de concientizar sobre el riesgo de la enfermedad, y de promover más prevención y control de la transmisión, no solo para la pandemia actual, sino también como un principio para todas las cirugías.

Debido a que por efecto de la pandemia es posible que sea necesario tomar decisiones terapéuticas que pueden estar por fuera de las guías y recomendaciones que hasta hace dos meses aplicábamos en el manejo de nuestros pacientes, es necesario informar a los pacientes de estas variaciones y de la razón por la cual se toma la decisión. La explicación debe ser a satisfacción del paciente y resolviendo sus dudas. Si la razón es por seguridad del equipo quirúrgico, debe consignarse en la historia la decisión multidisciplinaria que se haya tomado.

Todo lo anterior debe ser consignado en el consentimiento informado que suscribe el paciente.

Es decir, la conducta de tratamiento no operatorio, los riesgos y posibles complicaciones de la  enfermedad y del tratamiento, los riesgos de ser contagiado de Coronavirus y de sufrir COVID-19 y el impacto negativo que esto conlleva si se decide llevar a cirugía deben ser explicadas y firmadas con el consentimiento por el paciente.

Según el ministerio de salud de nuestro país, en el apartado de decisiones éticas, “es prioridad la seguridad del personal de salud que atiende directamente a los pacientes, los recursos de protección deben ser garantizados de forma continua para mantener la disponibilidad del personal, debe prevenirse el desbordaje de los servicios por agotamiento o retiro de los profesionales de forma autónoma ante el riesgo de contagio y enfermedad, considere la reorganización de la planta disponible”.

(Lea También: Recomendaciones para Cirugía de Urgencias durante la Pandemia COVID-19)

Información general COVID-19 

La forma de transmisión del virus está dada por tres mecanismos principalmente 4:

1. Contacto
2. Gotas (droplets) respiratorias gruesas, con tamaño mayor a 20 μm.
3. Gotas pequeñas (small droplets) o respiratorias finas, también denominadas aerosoles o transmisión aérea, cuyo tamaño es menor a 5 micrómetros (μm). Este es el mecanismo más relacionado con las intervenciones quirúrgicas.

Los procedimientos quirúrgicos en pacientes con infecciones virales se denominan procedimientos médicos generadores de aerosoles (PMGA) y son responsables de una importante tasa de infecciones nosocomiales en personal de la salud 4.

En general, los PMGA involucran aspectos del paciente como su respiración, tos y estornudos, y se dividen en dos categorías:

1. Procedimientos que mecánicamente producen y esparcen aerosoles: como ventilación con máscara o ambú, succión de la vía área.
2. Procedimientos que hacen que el paciente produzca aerosoles: como intubación orotraqueal, broncoscopia, masaje cardio-respiratorio.

En lo que hace referencia a procedimientos quirúrgicos, la cirugía laparoscópica, es uno de los procedimientos más generadores de aerosoles por el neumoperitoneo que requiere. El uso de energía aumenta la producción de humo quirúrgico, tanto en cirugía abierta, pero especialmente en cirugía laparoscópica. La apertura de las válvulas de los trocares más el aumento del humo quirúrgico, o la extracción de las piezas quirúrgicas entre otros, expone en mayor medida al personal de salud al aerosol del neumoperitoneo 5.

Referente a las partículas producidas en cirugía 6:

• El electrocauterio produce partículas cuya media de tamaño es menor a 0.1 μm
• La ablación tisular con láser crea partículas mayores 0.3 μm. Algunos sistemas producen una nube de humo en donde se ha detectado virus de papiloma humano (VPH) y virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
• El bisturí armónico produce partículas entre 0.35 μm y 6.5 μm, que están compuestas por tejido, sangre y bioproductos sanguíneos.

Dado su tamaño y composición el riesgo de contagio de estos aerosoles es mayor, pero no del todo medido.

Recomendaciones para cirugía electiva – Pacientes Quirúrgicos Covid-19

• Se debe SUSPENDER la consulta externa de pacientes de primera vez, con excepción de los pacientes que se encuentran en postoperatorio inmediato, según las políticas institucionales.

• Un gran porcentaje de pacientes son portadores asintomáticos y el periodo de incubación es de 14 días, por tal razón, se recomienda que se debe asumir que TODOS los pacientes son portadores del virus.

• Se deben diferir TODOS los procedimientos quirúrgicos ambulatorios, de patología no oncológica, sin que esta demora afecte la calidad de vida del paciente en función de los síntomas generados por su patología quirúrgica de base 1. Esto minimiza el riesgo de contagio, tanto para el paciente como para el equipo de atención médica, la exacerbación de presentaciones severas de la enfermedad en pacientes asintomáticos 7, así como también disminuye la utilización de los recursos necesarios, como camas, ventiladores, equipo de protección personal y proveedores de atención médica, y los pacientes expuestos.

Autores – Pacientes Quirúrgicos Covid-19

• 1 Liliana Cuevas-López. Especialista en Cirugía General, Hospital Universitario San Ignacio. Profesora Instructora, Pontificia Universidad Javeriana. Candidata a Maestría de epidemiologia. Bogotá DC, Colombia.
  
  
• 2 Juan Carlos Ayala. Especialista en Cirugía general. Doctor en ciencias biológicas. Profesor asociado, Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. Cirujano general, Clínica del Country y Clínica de la Colina. Bogotá DC, Colombia.
  
  
• 3 Orlando Alberto Velásquez-Jiménez. Especialista en Cirugía General, Hospital Infantil Universitario de San José y Clínica los Nogales. Instructor Asociado, FUCS. Bogotá DC, Colombia.
  
  
• 4 Jorge Alberto Navarro-Alean. Especialista en Cirugía General. Jefe Cirugía General, Hospital Universitario Mayor – Méderi. Cirujano general adscrito, Clínica del Country. Profesor Régimen especial, Universidad del Rosario. Bogotá DC, Colombia.
  
  
• 5 Luis Gabriel González-Higuera. Especialista en Cirugía General, Hospital Central de la Policía y Hospital Universitario Nacional de Colombia. Instructor asociado, Universidad Nacional. Bogotá DC, Colombia.
  
  
• 6 Nayib Zurita. Especialista en Cirugía General. Docente titular, Universidad del Sinú, sede Cartagena. Coordinador de cirujanos, Nuevo Hospital de Bocagrande y de Cirugía Laparoscópica. Cirujano general, Clínica Medihelp y Santa Cruz. Cartagena.
  
  
• 7 Juan David Hernández-Restrepo. Cirujano General, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor Asociado de Cirugía y Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. Bogotá DC, Colombia.
  
  
• 8 Jorge Herrera Chaparro. Especialista en Cirugía General. Director científico, Clínica La Estancia. Jefe de cirugía, Profesor titular, Universidad del Cauca, Popayán, Cauca.
  
  
• 9 Douglas Ortiz. Especialista en Cirugía General, Gastroenterólogo, Clínica San Rafael y Clínica los Nogales. Profesor asociado, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá DC, Colombia.
  
  
• 10 Mauricio Zuluaga-Zuluaga. Especialista en Cirugía General. Jefe Sección de Cirugía General, Universidad Del Valle / Hospital Universitario Del Valle. Cirujano general, Clínica Farallones Christus Sinergia. Profesor asistente, Universidad del Valle. Profesor, Universidad Javeriana
  
  
• 11 Giovanni Bonilla-Ardila. Especialista en Cirugía General. Cirujano Oncólogo. Centro de Investigaciones Oncológicas, Compensar EPS. Bogotá DC, Colombia.