Manejo Terapéutico de la Neumatosis Intestinal

Tratamiento 

El manejo terapéutico de la neumatosis intestinal debe dirigirse a la causa subyacente, siempre que sea posible. Sin embargo, es fundamental establecer si el paciente presenta signos clínicos que indiquen riesgo para la vida, como dolor abdominal grave o irritación peritoneal y, en la tomografía, estriación de la grasa, espacios quísticos con distribución vascular, líquido libre o neumatosis de la vena porta, casos en los cuales se debe considerar la intervención quirúrgica precoz 12.

Los pacientes asintomáticos no precisan tratamiento y, en las formas leves de neumatosis intestinal, se recomienda el manejo conservador que incluye esteroides, dieta elemental, oxígeno hiperbárico y antibióticos. Como tratamiento antibiótico comúnmente se usa el metronidazol, en dosis de 500 mg, tres veces al día. Se cree que con este esquema terapéutico se erradican las bacterias formadoras de gas en la neumatosis intestinal.

La administración de oxígeno hiperbárico se fundamenta en que es un gas tóxico para las bacterias intestinales anaerobias que contribuyen a la formación de aire dentro de los quistes, además de que el contenido de los quistes es principalmente gas no oxigenado. El suministro de altas concentraciones de oxígeno aumenta la presión parcial de oxígeno en la sangre venosa, mientras que disminuye la presión parcial de los gases no oxigenados, creando así un gradiente de difusión a través de la pared del quiste y obligando al gas atrapado a salir de los quistes 13.

Como se mencionó anteriormente, la intervención quirúrgica se reserva para los casos en que hay amenaza de muerte, los cuales presentan síntomas graves o complicaciones como vólvulo o hemorragia intraabdominal, o si falla el tratamiento médico. Cuando los beneficios superan a los riesgos, se recomienda una laparoscopia diagnóstica, la cual puede ser, además de diagnóstica, terapéutica 6,7,13,14.

Caso clínico 

Se trata de una mujer de 63 años de edad, originaria de Cartagena, en la Costa Atlántica colombiana, residente en Popayán (Cauca) desde 6 meses antes del ingreso hospitalario.

Consultó por un cuadro clínico de seis meses de evolución de distensión abdominal, dolor abdominal difuso, sensación de plenitud gástrica y, en ocasiones, emesis posprandial, pérdida de 20 kg de peso, aproximadamente, astenia, adinamia y, en el último mes, diarrea intermitente.

Sus antecedentes médicos incluían lupus eritematoso sistémico y esclerodermia diagnosticada en el 2001 y sin tratamiento desde 18 meses, aproximadamente, antes del ingreso; además, esófago de Barret y reflujo gastroesofágico.

No tenía antecedentes alérgicos ni farmacológicos, solo uno quirúrgico de histerectomía abdominal por miomatosis uterina 20 años atrás.

En el examen físico se encontró caquéctica, con tensión arterial sistémica de 97/70 mm Hg, frecuencia cardiaca de 87 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y temperatura de 36 ºC. El abdomen estaba distendido, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, timpánico a la percusión y con aumento del peristaltismo.

En los exámenes de laboratorio se encontró función renal y hepática normales, no había leucocitosis ni neutrofilia, la albúmina sérica fue de 3,5 g/dl y el VIH fue negativo. En las radiografías de tórax y de abdomen en posición vertical, se observó una gran cámara de neumoperitoneo que desplazaba el hígado y el bazo hacia abajo.

Al no encontrarse signos de irritación peritoneal, se practicó una tomografía toraco-abdominal en la que se observó: derrame pleural bilateral con engrosamiento de las cisuras,

bronquiectasias basales bilaterales, atelectasia parcial de ambos lóbulos inferiores, notoria distensión del esófago con sonda en su interior, hidroneumoperitoneo, abundante líquido libre en la cavidad abdominal y distensión de las asas intestinales (figuras 1-3).

La distensión abdominal mejoró parcialmente con la colocación de una sonda nasogástrica.

Sin embargo, por los hallazgos de imagenología, de aire y líquido libre en la cavidad peritoneal, se sospechó perforación intestinal y se inició manejo antibiótico con ampicilina-sulbactam; además, se practicó una laparotomía exploratoria y se encontraron cerca de 700 ml de ascitis y múltiples quistes neumáticos en el peritoneo parietal, predominantemente en el ligamento falciforme del hígado, y algunos en asas intestinales delgadas.

También, se encontraron zonas ovoides de serosa despulida en las asas intestinales delgadas, lo cual sugería ruptura espontánea de quistes neumáticos intestinales (figuras 4-6).

Con estos hallazgos, se hizo el diagnóstico de neumatosis quística intestinal y peritoneal como causa del neumoperitoneo espontáneo en esta paciente.

La paciente evolucionó adecuadamente en el periodo posoperatorio. El estudio citoquímico del líquido ascítico correspondió a un transudado, y la coloración de Gram y los cultivos fueron negativos. El estudio histopatológico reportó un quiste simple. Por la acentuada pérdida de peso, se practicó una endoscopia, la cual descartó neoplasia maligna en las vías digestivas altas.

Según la revisión bibliográfica, se consideró que el principal factor determinante del desarrollo de neumatosis intestinal fue la esclerodermia y el lupus eritematoso sistémico sin tratamiento, por lo que se remitió a reumatología para iniciar el tratamiento de sus enfermedades de base. Finalmente, la paciente egresó sin dolor ni distensión abdominal y con una adecuada tolerancia a la dieta.

Conclusiones 

• No todos los casos de neumoperitoneo son quirúrgicos. Aunque son raros, existen casos espontáneos o secundarios a neumatosis intestinal, por lo que este diagnóstico debe tenerse en cuenta en pacientes que consulten por neumoperitoneo sin signos de irritación peritoneal.
• En los casos de neumoperitoneo en pacientes estables, en quienes el diagnóstico etiológico no sea muy claro y se desee descartar perforación intestinal o isquemia, la laparoscopia diagnóstica es una buena opción para la exploración quirúrgica de estos pacientes y menos agresiva que la laparotomía.
• La neumatosis intestinal en pacientes con esclerosis sistémica es un marcador de mal pronóstico, y requiere el ajuste pertinente y temprano de la enfermedad de base.

Cumplimiento de normas éticas 

Consentimiento informado: Este estudio es una revisión de la literatura científica y, como tal, no hay necesidad de un consentimiento informado. Se obtuvo aprobación por parte del Comité de Ética médica del hospital.

Declaración de conflicto de intereses: ninguno reportado por los autores.

Fuentes de financiación: recursos propios de los autores.

Referencias

• 1. Lee HS, Cho YW, Kim KJ, Lee JS, Lee SS, Yang SK. A simple score for predicting mortality in patients with pneumatosis intestinalis. Eur J Radiol. 2014;83:639-45. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2014.01.003
• 2. Aziret M, Erdem H, Ülgen Y, Kahramanca S, Çetinkünar S, Bozkurt H, et al. The appearance of free-air in the abdomen with related pneumatosis cystoides intestinalis: Three case reports and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5:909-13. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.09.031
• 3. Lombana J, Valencia A. Neumatosis quística intestinal neumoperitoneo: manejo conservador. Universitas Médica. 2005;46:59-61.
• 4. Selles R, Zumarraga P, Ruiz J. Neumoperitoneo debido a neumatosis quística intestinal. Cir Esp. 2004;76:396-9. https://doi.org/10.1016/S0009-739X(04)72402-1
• 5. Florez LE, García JF. Neumatosis quística intestinal. Rev Colomb Cir. 2003;18:225-9.
• 6. Karabuga T, Yoldas O, Ozsan I, Yıldırım UM, Aydin U. Diagnostic laparoscopy for pneumatosis intestinalis: To do or not to do? Am J Emerg Med. 2014;32:1555.e1-2. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2014.04.042
• 7. Klimova K, Pérez M, Merino B, Gonzales C, Menchen P. Pneumatosis cystoides intestinalis as an infrequent cause of chronic abdominal pain. Rev Gastroenterol Mex. 2014;79:302-3. https://doi.org/10.1016/j.rgmxen.2014.11.003
• 8. Goldberg E, Thomas J. Pneumatosis intestinalis. Fecha de consulta: 10 de abril de 2016. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/pneumatosis-intestinalis.

Bibliografías

• 9. Millet A, Desfourneaux V, Jego P. Pneumatosis cystoides intestinalis in systemic sclerosis. Joint Bone Spine. 2008;75:367-8. https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2007.08.004
• 10. Hamada M, Kayashima M, Morai Y, Chi Masuda T, Urabe K, Furue M. Pneumatosis cystoides intestinalis with systemic sclerosis, limited type resulting in a poor prognosis. Am J Med Sci. 2006;332:100-2. https://doi.org/10.1097/00000441-200608000-00011
• 11. Arikanoglu Z, Aygen E, Camci C, Akbulut S, Basbug M, Dogru O, et al. Pneumatosis cystoides intestinalis: A single center experience. World J Gastroenterol. 2012;18:453-7. https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i5.453
• 12. Zuluaga A, Mejía J, Uribe R, Gutiérrez C, Bustamante S, Vega M. Neumatosis intestinal: ¿una urgencia abdominal? Rev CES Med. 2017;31:1108. https://doi.org/10.21615/ cesmedicina.31.1.11
• 13. Sugihara Y, Harada K, Ogawa H, Otsuka F, Okada H. Pneumatosis cystoides intestinalis. J Lung Health Dis. 2018;2:24-7. https://doi.org/10.29245/2689-999X/2017/1.1121
• 14. Rachapalli V, Chaluvashetty SB. Neumatosis cystoides intestinalis. J Clin Diagn Res. 2017;11:TJ01-TJ02. https://doi.org/10.7860/JCDR/2017/26197.10087