Flora Bacteriana y Perfil de Sensibilidad a los Antibióticos en los Pacientes Pediátricos

Discusión

Esta investigación corresponde al primer trabajo conjunto entre cirujanos e infectólogos pediatras interesados en caracterizarla flora bacteriana y el perfil de sensibilidad a los antibióticos en los pacientes pediátricos  sometidos a cirugía por abdomen agudo y sospecha de infección intraabdominal 32.

La apendicitis aguda fue causa del 90 % de las infecciones intraabdominales en la edad pediátrica, y el germen más prevalente (66 %) fue E. coli, seguido en menor grado por otros aerobios Gram positivos y P. aeruginosa; esto es similar a lo reportado en otros estudios en los cuales también reportan a E. coli como el principal agente patógeno, seguido de Klebsiella spp., Acinetobacter spp. y P. aeruginosa 9,33,34.

Dado el papel primordial en nuestro medio de E. coli en la apendicitis perforada y como causa principal de peritonitis secundaria, el perfil de resistencia de este agente patógeno juega un papel fundamental, tanto en el tratamiento antimicrobiano profiláctico, como en la terapéutica seleccionada.

Los datos demostraron resistencia intermedia en 16 % y, total, en 19 % de los cultivos de E. coli ante la ampicilina-sulbactam, lo cual convierte este esquema antibiótico en una opción poco adecuada para la profilaxis y para el manejo terapéutico en presencia de infecciones intraabdominales, dado que puede incrementar el riesgo de infección posoperatoria 35-37.

A pesar del aumento de la prevalencia de gérmenes Gram negativos positivos para BLEE reportada a nivel mundial:

En el presente estudio, la proporción de gérmenes positivos para BLEE fue baja (2,7 %), cifras que se pueden explicar por la implementación del programa racional de optimización de los antibióticos que orienta el uso empírico y la duración de los esquemas antimicrobianos de menor espectro, guardando opciones como el carbapenem o la piperacilina-tazobactam solo para infecciones intraabdominales complicadas 38.

A pesar del bajo porcentaje de muestras procesadas para anaerobios, los resultados refuerzan la conducta de la cobertura empírica que ahorra un recurso económico al no procesar estas muestras en condiciones anaerobias, ya sea por su pobre resultado o por la dificultad de que las muestras sean enviadas en condiciones óptimas de anaerobiosis desde las salas de cirugía 33.

Por otra parte, la clasificación de la apendicitis aguda como perforada o no perforada con base en los hallazgos quirúrgicos, debería ser uno de los objetivos próximos por considerar, tanto por los cirujanos pediatras como por los patólogos, reevaluando la clasificación actual de apéndice edematosa, gangrenosa o purulenta, ya que esta es la base con la cual se toman decisiones de manejo antimicrobiano, pronóstico y seguimiento del paciente 39.

Dentro de la unificación de conceptos por parte del equipo quirúrgico:

Es de suma importancia establecer la adecuada clasificación de la herida y la intervención practicada a cada paciente, resaltando que tanto el manejo antibiótico como la asociación con la infección del sitio operatorio difieren según la situación clínica y el hallazgo o la ausencia de perforación apendicular 40-42.

En muchas de las instituciones de salud del país, la elección del antibiótico para la infección intraabdominal depende de la decisión del cirujano o de la disponibilidad de los antimicrobianos; sin embargo, la recomendación de profilaxis o terapéutica debe ser guiada por datos objetivos, tanto de resistencia como de epidemiología local, lo cual favorecerá resultados más costo-efectivos para el paciente y para la institución.

La participación de los cirujanos pediatras en un programa racional de optimización de uso de los antibióticos, mejora la atención de los niños que consultan a los servicios de urgencias con una afección quirúrgica abdominal aguda 43,44.

Los cultivos rutinarios resultan ser de gran valor en la detección de los cambios epidemiológicos y de los patrones de resistencia a los antimicrobianos asociados con la peritonitis.

Lo que permite el ajuste subsecuente del tratamiento, según los patrones de sensibilidad y la evolución clínica. Los esquemas antimicrobianos varían en cada institución, pero, en general, deben tener cobertura adecuada frente a enterobacterias y Bacteroides spp., y ser iniciado lo más pronto posible después del diagnóstico de infección intraabdominal, especialmente, en presencia de sepsis o choque séptico.

Según la Infectious Diseases Society of America (IDSA), entre los esquemas de tratamiento antibiótico más recomendados para los pacientes pediátricos con infecciones intraabdominales complicadas, se incluyen los esquemas basados en una de las siguientes opciones: un aminoglucósido, un carbapenem (imipenem, meropenem o ertapenem), un β-lactámico o un inhibidor de betalactamasas (piperacilina-tazobactam o ticarcilina-clavulanato), o una cefalosporina de generación avanzada (cefotaxime, ceftriaxona, ceftazidima o cefepima) con metronidazol, dejando el uso de clindamicina sujeto a las tasas
de resistencia de B. fragilis.

Sin embargo, no se discute el impacto sobre la flora microbiana ni la opción de tener tratamientos dirigidos con un menor impacto ecológico, que sean eficaces y con cobertura adecuada para la flora implicada, y que contribuyan igualmente a un menor número de complicaciones infecciosas posoperatorias 44,45.

En conclusión:

El conocimiento de la resistencia y de la epidemiología nos permite tratar los pacientes con infección intraabdominal no complicada con esquemas antimicrobianos de espectro limitado, disminuyendo la toxicidad y los efectos colaterales sin repercusión en el éxito terapéutico, lo cual hace de esta terapia antimicrobiana dirigida una opción costo-beneficiosa que, al igual que en otras publicaciones, no conlleva un aumento de las complicaciones posoperatorias cuando se compara con un esquema de mayor espectro.

Cumplimiento de normas éticas

Consentimiento informado:

El protocolo de investigación contó con la evaluación y aprobación de las comisiones de investigación y ética de las dos instituciones participantes en el estudio. Se obtuvieron los consentimientos informados y se encuentran disponibles para quienes los requieran.

Conflictos de interés: ninguno declarado

Fuente de financiación: recursos propios de los investigadores

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Fecha de recibido: 15/05/2019 – Fecha aceptación: 16/09/2019
Correspondencia: Fredy Orlando Mendivelso, Calle 127 N° 20-78, Clínica Reina Sofía, Bogotá, D.C., Colombia. Teléfono: (304) 384-4102.
Correo electrónico: fmendivelso@colsanitas.com
Citar como: Beltrán SJ, Cruz M, Pedraza EC, Mendivelso FO. Sensibilidad antimicrobiana en aislamientos de líquido peritoneal de niños
intervenidos por abdomen agudo e infección intraabdominal. Rev Colomb Cir. 2019;34:354-63. https://doi.org/10.30944/20117582.523

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