Resultados en la Tamización para Cáncer de Mama

Resultados de la tamización para cáncer de mama

Educación de los profesionales de la salud.

Se llevaron a cabo cinco cursos sobre detección temprana, centralizados en dos ciudades. En total, 96 médicos generales fueron entrenados por especialistas designados por el Instituto, a los cuales se sumaron algunos médicos especialistas en ginecología.

Educación de la comunidad.

Se dictaron 27 conferencias en los cinco municipios. Esta actividad no se llevó a cabo en una institución educativa que no permitió dictar la conferencia ni en otra que se encontraba en cese de actividades. Otros grupos que participaron fueron las madres comunitarias y los empleados de instituciones públicas y privadas.

Atención en prevención.

En total, se valoraron 5.212 pacientes en el programa, de las cuales se incluyeron 4.995; las demás se excluyeron durante el desarrollo del análisis por no tener información en datos como la menarquia y la menopausia.

Las metas de cobertura del programa se alcanzaron en 11 (73,3 %) municipios. En algunos, se superaron las metas propuestas, gracias a las intervenciones y a la disponibilidad de accesos al programa. La distribución de los casos positivos para cáncer de mama fue similar entre los diferentes municipios (tablas 1 y 2).

La mediana de la edad de las 4.995 participantes analizadas fue de 59 años; 3.869 (77,5 %) estaban afiliadas al régimen subsidiado y 950 (19,0 %) lo estaban al régimen contributivo. El 81,8 % de las mujeres eran analfabetas o tenía únicamente educación básica primaria (tabla 3).

En el examen clínico de la mama, se registró algún hallazgo positivo en 41 (0,8 %) participantes, y en 100 (2,0 %), mediante la palpación. Por otra parte, 2.593 (51,91 %) mamografías se clasificaron como BIRADS 3 (IC95% 50,5-53,3) y 56 (1,12 %) se clasificaron como BIRADS 4 o 5 (IC95% 0,8-1,4) (tabla 4).

De las 4.995 participantes, se identificaron 29 (0,6 %) mujeres con cáncer de mama (IC95% 0,4-0,8), 9 con reporte de carcinoma ductal in situ y 20 con reporte de carcinoma ductal infiltrante. De estas 29 mujeres con cáncer, 17 (58,6 %) tenían tumores tempranos (IC95% 38,9-76,5) (tabla 5).

Entre otros hallazgos de histopatología, hubo un tumor Phyllodes y en 26 estudios no hubo signos de malignidad. Ocho (27,6 %) pacientes se encontraron en estadio temprano y tres pacientes (10.3%) fueron clasificadas como estadio clínico III de la enfermedad (Tabla 6).

Discusión sobre los resultados de la tamización para cáncer de mama

La detección temprana sigue siendo la piedra angular del control de cáncer de mama. Se estima que para prevenir una muerte, deben tamizarse con mamografía alrededor de 695 mujeres entre los 60 y los 69 años (IC95% 474-699) durante nueve años, y 1.532 mujeres entre los 50 y los 59 años (IC95% 985-4.782) durante ocho años 16. Las pruebas que se han utilizado en la tamización en cáncer de mama en la población general, incluyen el autoexamen, el examen clínico de la mama y la mamografía.

De las tres pruebas existentes, únicamente la mamografía ha demostrado ser benéfica en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama, especialmente en el grupo de edad de 50 a 69 años, con cifras que oscilan entre 19 y 25 % 8.

En relación con la eficacia del autoexamen, existen dos grandes estudios prospectivos aleatorizados en el mundo, realizados en Shanghái 17 y en San Petersburgo 18, en los cuales se comparó el autoexamen de la mama frente a ninguna intervención.

En un metaanálisis que incluyó estos dos estudios, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad por cáncer de mama (riesgo relativo, RR=1,05; IC95% 0,90-1,24). Los resultados llevan a concluir que esta técnica no puede recomendarse como única prueba para la tamización 19.

El examen clínico de la mama no ha sido evaluado frente a ninguna intervención en estudios clínicos aleatorizados:

Se han reportado, de manera constante en la literatura y mediante diferentes metodologías, una sensibilidad de 54 % y una especificidad de 94 % 20,21. Por otra parte, la sensibilidad de la mamografía como prueba de detección varía entre 68 y 90 % y la especificidad, entre 90 y 95 %, según los distintos estudios 4. La combinación de las tres modalidades (autoexamen, examen clínico de la mama y la mamografía) ayudaría al diagnóstico precoz del cáncer de mama.

En relación con estas estrategias de detección, en Colombia y a partir de la Resolución 412, se estableció la normativa para la detección temprana de cáncer de mama, en la cual se incluye la mamografía de tamización en mujeres entre los 50 y los 69 años pertenecientes al régimen contributivo y al subsidiado 22. Sin embargo, de acuerdo con el planteamiento de esta estrategia, se sugiere que dichas coberturas no reflejan un grupo probabilístico poblacional, ya que no se planteó una frecuencia relativa en el régimen subsidiado, y para el contributivo, la meta estimada fue del 20 %.

En relación con la intención poblacional, en este programa se logró una tasa de cumplimiento establecida en el 73 % de los municipios según el número de habitantes; esta situación puede estar relacionada con la disposición de instituciones municipales, como las alcaldías, las cuales facilitaron el desplazamiento, la divulgación de la información y las actividades del programa.

En forma similar, en los municipios en los cuales no se alcanzó la meta de cobertura:

Esto se relacionó principalmente con los procesos administrativos que no permitieron el funcionamiento establecido del programa, eventos que limitaron el acceso de las participantes 22,23. En el marco de la experiencia en la ejecución de este programa, es fundamental la participación de diferentes instituciones para el desarrollo de las actividades, que permitan y favorezcan el acceso a los diferentes servicios, obteniéndose como resultado una mayor proporción de acceso, inclusive superiores a los estándares nacionales.

La facilidad de acceder a los servicios ha sido ampliamente descrita en la literatura; en experiencias locales, se han descrito las medianas de tiempo desde la primera consulta hasta el diagnóstico y hasta el tratamiento, las cuales fueron de 91 días (IC95% 82-97) y de 137 días (IC95% 127-147), respectivamente. Las demoras en la atención son excesivas, hay una clara inequidad y se requieren intervenciones para brindar mayor oportunidad, particularmente en el diagnóstico. Es por esto que se requieren más esfuerzos que aborden la medición, y mejoren los tiempos en atención, diagnóstico y tratamiento en este grupo de pacientes 24.

En el año 2014, se realizó la difusión de una experiencia de tamización activa en una población del centro del país, en la que se encontró una tasa de cáncer de mama de 0,1 %, de los cuales el 66,6 % se encontraba en estadios tempranos; en comparación, en nuestra experiencia se encontró una mayor tasa de diagnóstico de cáncer de mama con una distribución similar de los estadios clínicos25,26.

Además, la proporción de casos de neoplasia maligna según la histopatología:

Fue similar a la descrita en la literatura, y el subtipo histológico más frecuente fue el carcinoma ductal infiltrante 27,28. La frecuencia de los diferentes estadios encontrados de la enfermedad puede deberse a las condiciones sociodemográficas, a la residencia en el área rural y al nivel educativo de las participantes en este programa. Esto se ha descrito ampliamente en la literatura y se ha relacionado con el momento del diagnóstico, y el acceso a los servicios y el tratamiento 29,30.

En conclusión, el empleo del examen clínico de la mama y la mamografía son estrategias factibles para la tamización poblacional; es una búsqueda activa que permite identificar estadios avanzados y tempranos, así como lesiones de comportamiento benigno susceptibles de ser tratadas. Se requieren más estudios que evalúen el impacto poblacional de las estrategias para la detección temprana de cáncer de mama.

Conflictos de interés. Ninguno declarado.

Fuentes de financiación. Este estudio fue autofinanciado.

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