Perforación Esofágica por Cuerpo Extraño, Discusión

Algunas de las principales complicaciones de la perforación esofágica por cuerpo extraño, son la mediastinitis, la perforación de cualquier tramo del tubo digestivo, la formación de abscesos, la migración del cuerpo extraño a órganos adyacentes y, por último, la formación de fístula aortoesofágica la cual casi siempre es fatal si no es diagnosticada y tratada a tiempo 1,2.

Inicialmente, Ctercteko y Mok informaron en 1980 sobre la reparación esofágica exitosa en
un caso de trauma esófago-aórtico por espina de pescado, que fue tratada con pinzamiento cruzado y reparo de la lesión aórtica 4. Posteriormente, en 1994, Drake, et al., presentaron un estudio sobre el implante de 13 endoprótesis autoexpansibles cubiertas con dacrón en la aorta torácica 2.

Desde entonces, se han informado pocos casos de supervivencia.

El primer manejo endovascular para enfermedades aórticas, lo llevó a cabo Parodi, en 1991, en la aorta abdominal 5 y en ese mismo año, Vo lodos, et al., demostraron la posibilidad de hacer implantes de endoprótesis en la aorta torácica.

La perforación esofágica y de la aorta por cuerpo extraño, es una condición que no se reporta frecuentemente ya que, por lo general, es de carácter fatal 4,12. De todos los pacientes con trauma del tubo digestivo por ingestión de un cuerpo extraño, las lesiones esofágicas corresponden al 12 % de los casos y, de estas, 1 a 4 % se presentan con heridas penetrantes y, 0,14 a 0,8 %, con heridas perforantes, las cuales se asocian con una mortalidad del 22 % 6. En 1,7 a 4,8 % de los casos de reparación aórtica, pueden presentarse fistulas aorto-esofágicas posquirúrgicas.

Anamnesis

En todo paciente que consulte al servicio de urgencias por un cuadro clínico de dolor torácico, se debe hacer una buena anamnesis en busca de antecedentes que nos permitan orientar el diagnóstico y el tratamiento. Si se encuentra el antecedente de ingestión accidental de un cuerpo extraño, se debe descartar inmediatamente su complicación más importante, que es la perforación aórtica. Esto permite hacer los estudios de extensión que sean necesarios, para dar un buen tratamiento a esta entidad.

El diagnóstico temprano y la localización de la lesión, pueden contribuir a mejorar el pronóstico vital del paciente 7. Es por esto que proponemos, además de la radiografía de cuello y tórax, la práctica temprana de una endoscopia de vías digestivas altas y de una tomografía computadorizada con contraste de tórax y abdomen.

Entre los aspectos que se deben valorar en estas imágenes, está el sitio habitual de formación de un falso aneurisma secundario a perforación, el cual, en la mayoría de los casos, se produce en el istmo aórtico, punto donde el esófago y la aorta convergen 7.

Durante el examen físico es muy difícil detectar la presencia de una perforación del tubo digestivo por un cuerpo extraño, razón por la cual se hace necesaria la endoscopia de vías digestivas altas en busca de signos imagenológicos sugestivos de lesión.

Estudio Eliashar

Sin embargo, en su estudio, Eliashar, et al., concluyen que hay una alta tasa de endoscopias de vías digestivas negativas para lesión esofágica 8, como ocurrió en nuestro primer paciente, a quien le practicaron un procedimiento endoscópico que no demostró ninguna lesión esofágica. Es por esto que recomendamos el uso de la tomografía computadorizada como examen inicial, el cual presenta una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 93,7 % 8.

Entre los años 2005 y 2011, en numerosas series se reportaron pacientes con reparo endoscópico de la perforación, en 95 % de los cuales se logró sellar el defecto aórtico, con una adecuada cicatrización solo en el 77 % 9.

La revisión de las imágenes diagnósticas se debe hacer con un propósito específico. En estos casos, no es primordial visualizar el cuerpo extraño que causa la perforación. Se debe caracterizar la morfología de la aorta en toda su extensión, determinar la presencia o ausencia de fugas, buscar alteraciones en la pared arterial, establecer la presencia o ausencia de hemotórax y, especialmente, determinar si hay lesiones en la aorta descendente, la arteria subclavia o la arteria carótida común, los cuales son los vasos más propensos a ser lesionados 6.

En el presente informe, ante un signo clínico posterior al procedimiento quirúrgico, en el primer caso se complementaron el diagnóstico y el tratamiento, de forma multidisciplinaria, con exámenes imaginológicos, manejo endoscópico, manejo quirúrgico y cuidados intensivos. En el segundo caso, la revisión de las imágenes de la angiotomografía reveló una clara desviación y compresión extrínseca de la pared esofágica por parte de un hematoma que generó la perforación tardía. Esto permitió y facilitó un proceso infeccioso en el mediastino y la pared aórtica, y, a pesar de contar con la corrección endovascular adecuada, se generó la fístula aorto-esofágica.

Revisión Retrospectiva de las Imágenes

En la revisión retrospectiva de las imágenes iniciales de ambos casos clínicos, no hay evidencia de cuerpo extraño, no hay signos evidentes que permitan sospechar que el paciente también cursaba con perforación esofágica; es por esto que ambos pacientes recibieron tratamiento quirúrgico endovascular urgente para la lesión aórtica.

Se han descrito casos de perforación esofágica hasta dos semanas después de la ingestión de una espina de pescado 2. En el primer caso, la espina permaneció en el tubo digestivo durante varios días y, posteriormente, presentó manifestaciones clínicas por la perforación de la aorta ascendente a 7 cm de la subclavia, un tiempo mayor del descrito comúnmente 10. En el segundo caso, el gran hematoma del mediastino comprimió la pared esofágica, creando un área de isquemia con necrosis posterior que incrementó el tamaño de la perforación inicial.

Con el advenimiento de las técnicas endovasculares para el manejo quirúrgico de la aorta torácica descendente, se cambió considerablemente el pronóstico vital de los pacientes, por tratarse de una cirugía mínimamente invasiva.

Este procedimiento consiste en la colocación de una endoprótesis aórtica en el segmento torácico descendente donde se produjo la ruptura. La experiencia exitosa ha probado la seguridad y factibilidad de brindar un tratamiento endovascular inmediato de la ruptura traumática de la aorta torácica mediante endoprótesis recubiertas 7.

Estudio de Kubota

En el estudio de Kubota, et al., se afirma que el tratamiento de todos los pacientes debe ser el reparo endovascular de la aorta torácica (TEVAR), independientemente de que estén hemodinámicamente estables o inestables a su ingreso 11. La reparación abierta se asocia con muy alta morbimortalidad (55 a 78 %) 12. Por el contrario, el reparo endovascular de la aorta torácica tiene mejores resultados a corto plazo al controlar el sangrado y evitar la pérdida masiva de sangre, aunque se puede asociar con complicaciones graves como la infección del injerto 13,14.

Se debe tener en cuenta que el éxito de este tipo de procedimientos no solo depende del diagnóstico rápido y certero; también, depende del estado hemodinámico del paciente, su
reserva fisiológica, su estado nutricional y el compromiso infeccioso que se encuentre. Es por esto que se recomienda que el tratamiento sea rápido y multidisciplinario. En los dos casos reportados, se usó este concepto y el manejo fue interdisciplinario.

Se han reportado pocos casos de perforación esofágica y aórtica, con mediastinitis secundaria.

El tratamiento temprano, endovascular de la aorta, endoscópico y quirúrgico abierto, y mínimamente invasivo de la pared esofágica, puede llegar a ser exitoso. Se han reportado pocos casos en la literatura actual 15, por lo cual se presentan estas dos pacientes con una condición poco frecuente. Se concluye que, en los pacientes con cuadros clínicos muy sugestivos de enfermedad aórtica, se debe hacer un manejo interdisciplinario pronto y diligente, lo que disminuirá la morbilidad y la mortalidad, a corto y a largo plazo. El manejo
quirúrgico con endoprótesis, a pesar de que ha mostrado resultados diversos, sigue siendo el procedimiento de elección.

Conflicto de interés.

Los autores certifican que no tienen conflicto de interés con la publicación del manuscrito.

Fuentes de financiación.

Este trabajo fue autofinanciado.

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Referencias

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