Donantes de Órganos en Muerte Cerebral, Discusión

Conforme a los esfuerzos internacionales para dis­minuir el número de pacientes en lista de espera para trasplante de órganos 18-20, como institución, hemos empleado varias estrategias educativas so­bre la donación de órganos y tejidos, con el fin de sensibilizar a la comunidad, disminuir la tasa de negativas familiares a la donación y aumentar el número de donantes 4-6,8,11,21-23.

Asimismo, a nivel regional, la Universidad ICESI en convenio con la Fundación Valle de Lili ha implementado el diplomado en coordinación operativa de trasplantes, el cual busca formar pro­fesionales expertos en la promoción, la donación, el proceso de detección, el mantenimiento del do­nante y los aspectos logísticos relacionados con la donación.

Además, a nivel nacional, el Congreso de la República expidió la Ley 1805 de 2016, por medio de la cual se modifican la Ley 73 de 1988 y la Ley 919 de 2004, ampliando la presunción legal de componentes anatómicos para fines de trasplan­tes u otros usos terapéuticos. Esta ley pretende brindar mayores oportunidades para aquellas personas que padecen enfermedades crónicas terminales, atribuyendo la facultad de oponerse a la donación de componentes anatómicos, úni­camente, a la persona que en vida así lo hubiera manifestado formalmente. Además, exige a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud contar con la capacidad técnica necesaria para detectar, en tiempo real, a los potenciales donan­tes, de acuerdo con los criterios y competencias que establezca el Instituto Nacional de Salud.

Se estima que de 31 a 35,5 % de los donan­tes de órganos en Estados Unidos provienen de muertes por trauma 13,24, cifra que duplica a las donaciones provenientes de enfermedades no traumáticas. En Holanda se reportó que, de un total de 104 pacientes que ingresaron por trau­ma craneoencefálico, 15 (14 %) fueron donantes efectivos de órganos; no obstante, no se registra­ron heridas por proyectil de arma de fuego 13. En Estados Unidos, en un estudio de 135 pacientes, reportaron que hasta el 24 % de los donantes mu­rieron por herida por proyectil de arma de fuego 25. En Europa, el 7,8 % de los donantes fallecen por muerte encefálica; en España, 2,3 % mueren por muerte encefálica y, en estos, los accidentes de tránsito son la principal causa; sin embargo, no se reportaron cifras de herida por proyectil de arma de fuego 26. Además, según Bodi, et al., de 139 pacientes admitidos con diagnóstico de trau­ma craneoencefálico en nueve centros de España, 27 progresaron a muerte encefálica y 21 fueron donantes efectivos, sin discriminar la etiología del trauma craneoencefálico (trauma cerrado o por herida con proyectil de arma de fuego) 22.

Siendo Colombia un país en donde la violen­cia es una de las principales causas de muerte 8,9, hemos considerado una estrategia exitosa consi­derar donantes con muerte encefálica por herida con arma de fuego, para aumentar el número de donantes y disminuir las listas de espera de órganos.

Este tipo de trauma craneoencefálico es muy frecuente en nuestro medio 8. Según la literatu­ra internacional, la mortalidad en el lugar de los hechos es del 71 % y, a los 3 meses, de 70 a 90 % según el trayecto del proyectil y el puntaje de Glasgow al ingreso 12,26-28. En el 75 % de los casos, el diagnóstico de muerte encefálica es tempra­no (menos de un día), pues, cuando el paciente ingresa a urgencias, el trauma es muy grave y el puntaje de Glasgow es de 3/15 o menor. Por lo tanto, es necesario un tratamiento óptimo y rápido, con el fin de mantener la viabilidad de los órganos o tejidos, para que sean aptos para trasplante 12,13,26,27,29.

Durante el periodo de seis años de estudio (2010-2016) en nuestra institución, se obtuvo un to­tal de 470 donantes efectivos, de los cuales 169 (36 %) tenían diagnóstico de muerte encefálica por trauma craneoencefálico secundario a herida por proyec­til de arma de fuego en el cráneo. Esto concuerda con los reportes internacionales que muestran pro­porciones similares de donantes con estas mismas características (15 %, 35 % y 49 %) 1,10,29. El aumento de estos porcentajes se ha visto estrechamente relacionado con la existencia de protocolos de atención para los pacientes con muerte encefáli­ca, los avances en la prevención de accidentes de tránsito y las mejoras en la atención del paciente neurológico crítico, lo cual ha mejorado las tasas de obtención de órganos hasta en 71 % 15,16. Lo anterior coincide con la presencia de protocolos estandarizados para el mantenimiento del esta­do hemodinámico de los donantes en nuestra institución 30.

En la presente serie, el 93 % de los donantes era de sexo masculino, con una mediana de edad de 21 años; entre los antecedentes personales, aproximadamente, un tercio de la población ana­lizada tenía consumo de algún tóxico, siendo las sustancias psicoactivas las más frecuentes. En la literatura científica no hay reporte de una cohor­te de donantes con muerte encefálica por trauma craneoencefálico secundario a herida por arma de fuego tan grande como esta 1,10,29. No obstante, las características sociodemográficas son simila­res, y hay coincidencia en el predominio del sexo masculino en todas las series, con frecuencias mayores al 80 % 1,13,25,31. La edad promedio que se reporta en la población de Estados Unidos es de 38 años, edad que casi duplica la de nuestra población 9,15.

El evitar la inestabilidad hemodinámica en estos pacientes es fundamental para la preser­vación de la función del órgano después de la muerte encefálica 15,17. En el presente estudio, la mayoría de los pacientes tenía una presión arte­rial sistólica promedio cercana a lo reportado y el 85 % requirió vasopresores a dosis altas, 1 μg/ kg/minuto de adrenalina (RIC=0,47-1,45), 0,3 μg/ kg/minuto de noradrenalina (RIC=0,1-0,625) o 2 U/kg/minuto de vasopresina (RIC=2-5), por perio­dos prolongados y en combinación (tabla 2). Esta definición de dosis altas de catecolaminas sigue siendo un tema de controversia entre diferentes autores 17,32,33. La meta para el mantenimiento del donante es clara y hace necesario mantener una presión arterial media entre 65 y 90 mm Hg, con un adecuado soporte de líquidos intravenosos y, de ser necesario, fármacos vasoactivos 17,30. La vasopresina está indicada como tratamiento de la diabetes insípida, para mejorar la contractibi­lidad miocárdica y el gasto urinario, y para dis­minuir la dosis necesaria de catecolaminas en el mantenimiento del donante 1,17,25,34.

El número de injertos hepáticos, renales e in­testinales procurados en nuestra institución, es similar al de otros centros a nivel internacional 1,25. No obstante, en realidad, el número de injertos re­nales y hepáticos obtenidos fue mayor, pero algu­nos fueron trasladados a otras instituciones para su trasplante, por lo que no se tuvieron en cuenta en este estudio pues no se podía hacer el segui­miento. El número de injertos cardiacos, pancreá­ticos y de pulmón es menor en comparación con cifras internacionales; no obstante, a nivel regional somos pioneros en estos procedimientos.

Los pacientes que presentan muerte encefáli­ca por trauma craneoencefálico secundario a he­rida de arma de fuego en cráneo, son jóvenes y no tienen antecedente de enfermedades asociadas, lo que los convierte en excelentes candidatos a la donación. Además, al analizar la supervivencia de los injertos de estos donantes, se encontró que el injerto renal tuvo una supervivencia del 90 % al año y de 85 % a los cinco años, y el injerto he­pático, de 87 % al año y de 76 % a los cinco años. Esto es comparable con lo reportado en Europa, con cifras de 90 a 92 % al año y 75 % a los cinco años para el injerto renal 35,36, y del 86 % al año y el 80 % a los cinco años para el injerto hepático 37.

Entre las limitaciones del presente estudio, la muestra de la población es de un solo centro de una ciudad de Colombia. Por otra parte, la recolección de los datos fue retrospectiva y se encontró un déficit importante en el registro de algunos de los datos de los donantes, lo cual fue mejorando al pasar de los años.

Conclusiones

Según el presente estudio, la mayoría de estos pacientes son hombres jóvenes, con órganos po­tencialmente trasplantables. El análisis de su­pervivencia mostró resultados satisfactorios, con altos porcentajes de supervivencia de los injertos renal y hepático a uno y cinco años. Lo anterior fortalece nuestra decisión de usar donantes con muerte encefálica por trauma craneoencefálico secundario a herida por proyectil de arma de fuego en cráneo, demostrando que son excelen­tes candidatos a la donación. Esta es una estra­tegia útil para aumentar el número de donantes de órganos y tejidos. No obstante, es necesario hacer más estudios con el fin de caracterizar y estandarizar el manejo de este tipo de pacientes, ya que no existe mucha información al respecto.

Conflicto de intereses

No existe ninguno.

Financiamiento

No se recibió financiación alguna para llevar a cabo el presente estudio.

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