ARTÍCULO ORIGINAL
Análisis retrospectivo de pacientes en un hospital universitario
Laparoscopic cholecystectomy in subacute cholecystitis: retrospective analysis at a university hospital
Carolina Salinas1, Carlos Alberto López1, Ricardo Andrés Torres2, Alejandra Ramírez3,
Diana Paola Cuesta4, María Clara Mendoza5
1 Médico, residente de Cirugía General, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
2 Médico, cirujano general, Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia
3 Médica general, IPS Universitaria Clínica León XXIII, Medellín, Colombia
4 Médica, Ph. D. en Epidemiología, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
5 Medico, cirujana general. IPS Universitaria Clínica León XIII, Medellín, Colombia.
Trabajo presentado en el concurso del residente quirúrgico, 43° Congreso Nacional “Avances en Cirugía”, 2017, Medellín, Colombia
Resumen
Objetivo. Describir los resultados clínicos y quirúrgicos de la colecistectomía por laparoscopia, en pacientes con colecistitis subaguda hospitalizados en una institución universitaria de alta complejidad.
Metodología. Se llevó a cabo un estudio descriptivo y retrospectivo de pacientes adultos con diagnóstico de colecistitis subaguda, intervenidos con colecistectomía por laparoscopia, que fueron hospitalizados en una institución universitaria de alto nivel de complejidad entre enero y diciembre de 2014. Se evaluaron sus características sociodemográficas, clínicas, del procedimiento, las complicaciones operatorias y a los 30 días, así como la estancia hospitalaria.
Resultados. Se analizaron 184 pacientes con un promedio de edad de 59 años (DE=19,34), el 61 % de sexo femenino. La mayoría de los pacientes (69%) tenían hallazgos intraoperatorios correspondientes a plastrón, piocolecisto, necrosis y perforación. En 13 % de los pacientes fue necesaria la conversión a cirugía abierta, y entre las complicaciones se presentó sangrado operatorio en 13 %, fístula biliar en 2,7 % y lesión de la vía biliar en 0,5 %. La mortalidad intrahospitalaria fue del 1,1 %.
Concusiones. La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento seguro con una baja tasa de complicaciones, incluso, cuando se practica en casos con más de 72 horas de iniciados los síntomas. Es indispensable que dicho procedimiento sea realizado por un grupo con gran experiencia en cirugía laparoscópica.
Palabras clave: vesícula biliar; colecistitis aguda; colelitiasis; infección; colecistectomía laparoscópica; complicaciones intraoperatorias.
Abstract
Objective: To report the clinical results of laparoscopic cholecystectomy in patients with subacute cholecystitis hospitalized at a high complexity level of care university hospital in Medellín, Colombia.
Methodology: A retrospective descriptive study was carried out in adult patients diagnosed with subacute cholecystitis who underwent laparoscopic cholecystectomy between January and December 2014. Sociodemographic, clinical, procedural characteristics, intraoperative complications at 30 days, as well as the hospital stay, were evaluated.
Results: A total of 184 patients met the inclusion criteria, with a mean age of 59 years, predominantly female (61%); open surgery conversion rate was 13%, intraoperative bleeding 13%, biliary fistula 2.7%, bile duct injury 0.5%, and global mortality 1.1%.
Conclusions: Laparoscopic cholecystectomy is a safe procedure with a low rate of complications, even when performed in patients with more than 72 hours of symptom onset. It is essential that this procedure be performed by a group with high experience in laparoscopic surgery
Keywords: Gallbladder; cholecystitis, acute; cholelithiasis; infection; cholecystectomy, laparoscopic; intraoperative complications.
Introducción
La colecistitis aguda es una enfermedad inflamatoria de la vesícula, generalmente atribuible a cálculos, sin embargo, se ha asociado a otras causas como isquemia, alteraciones de la motilidad, lesión directa, infección por microorganismos o parásitos, enfermedades del colágeno y reacciones alérgicas. En la mayoría de los pacientes, la causa de esta inflamación es la obstrucción del cuello de la vesícula o del conducto cístico, lo cual genera aumento de la presión intravesicular; según el grado de obstrucción (completa o parcial) y su duración, se determina la gravedad y el pronóstico de la enfermedad. Entre 3,2 % y 12 % de los pacientes con colelitiasis desarrolla colecistitis, asociado a un riesgo anual del 1 a 3 % 1. El 26 % de los pacientes con colelitiasis ingresan al servicio de urgencias por colecistitis aguda 2.
En el Consenso Internacional de Tokio se clasificó la colecistitis aguda en leve, moderada y grave, de acuerdo con el grado de la inflamación y la presencia de disfunción de órgano, con una proporción de colecistitis aguda grave de 0,6 % y una mortalidad total de 0,6 %. Según esta clasificación, se determina el tratamiento que se debe seguir 3. Se ha demostrado que el sexo masculino es un factor de riesgo para la inflamación grave de la vesícula biliar y, por tanto, posiblemente es necesaria una intervención más temprana para disminuir el riesgo de complicaciones 4.
Existe una clasificación de la colecistitis aguda en tres estadios, según el tiempo de evolución después de instaurados los síntomas: aguda, menos de 72 horas; subaguda, de 72 horas a 14 días, y crónica, más de 14 días.
Debido al riesgo de complicaciones biliares, como pancreatitis o coledocolitiasis, de progresión a estadios más graves de la enfermedad y de recurrencia de los síntomas, el tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía 5, que esta sea oportuna depende de la gravedad de la colecistitis aguda. Por lo tanto, en la colecistitis aguda leve a moderada, se recomienda la colecistectomía temprana (en las 72 horas de iniciados los síntomas) y, en la colecistitis aguda grave, la elección es la colecistectomía diferida más drenaje vesicular 5.
La colecistectomía laparoscópica es el abordaje quirúrgico de elección para el manejo de la colecistitis aguda; el 20 % de las colecistectomías laparoscópicas se practican bajo esta indicación 6. Sin embargo, se debe tener en cuenta que, en presencia de inflamación aguda, el procedimiento quirúrgico es más difícil y, por tanto, mayor la tasa de complicaciones y conversión a cirugía abierta. Esto se debe al edema, las adherencias a otras estructuras u órganos, la distensión vesicular, la friabilidad de los tejidos, la distorsión de la anatomía biliar y vascular hepática, el aumento de la irrigación sanguínea y la congestión 7. Por esta razón, se han generado algunas controversias con respecto al momento óptimo para practicar la colecistectomía por laparoscopia en pacientes con colecistitis aguda y subaguda.
En casos de colecistitis aguda, múltiples estudios, entre otros estudios aleatorizados y metaanálisis, demuestran que la colecistectomía por laparoscopia temprana es segura, preferiblemente en las primeras 24 horas de iniciados los síntomas. Esto se asocia con menor estancia hospitalaria, menor pérdida sanguínea, menos complicaciones y menos conversiones a cirugía abierta, además de un mayor beneficio económico y una menor dificultad quirúrgica 6-14, en comparación con la colecistectomía diferida o de intervalo. Esta última conducta consiste en practicar la colecistectomía por laparoscopia entre la sexta y la décimosegunda semana del episodio agudo. Sin embargo, hacerlo así se asocia con fallas en el manejo conservador del 26 % de los pacientes, que obligan a la intervención quirúrgica urgente antes del tiempo previamente estipulado 11; además, el 28,5 % de estos vuelven a ser hospitalizados por complicaciones como colangitis, pancreatitis o perforación vesicular, antes de cumplir el tiempo para la colecistectomía de intervalo 9.
Existen algunos estudios en los que se comparan los resultados entre pacientes intervenidos en el periodo subagudo de la enfermedad y otros intervenidos en la fase aguda, y se confirma la seguridad de la colecistectomía por laparoscopia después de 72 horas de iniciados los síntomas, sin que se demuestren diferencias estadísticamente significativas en las tasas de conversión, el tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria posoperatoria o la mortalidad 2,15-18.
Debido a la falta de estudios específicos publicados en nuestro medio que incluyan solo casos de colecistitis subaguda (más de 72 horas de iniciado los síntomas), el objetivo de este trabajo fue describir los resultados de la colecistectomía por laparoscopia en este grupo de pacientes, en los cuales se presume que el proceso inflamatorio es mayor.
Materiales y métodos
Se hizo un estudio observacional y descriptivo, con recolección retrospectiva de datos en la IPS Universitaria-Clínica León XXIII, una institución universitaria de cuarto nivel de complejidad de Medellín, Colombia.
Se incluyeron los pacientes de 18 o más años de edad con colecistopatía calculosa subaguda, sometidos a colecistectomía por laparoscopia entre enero y diciembre del 2014. Se excluyeron los pacientes con hallazgos operatorios o diagnóstico posterior de neoplasia maligna en la vesícula biliar, con colangitis o con pancreatitis, y aquellos cuya historia clínica no tenía completa la información sobre los resultados de interés. La gravedad de la enfermedad no se clasificó en los pacientes incluidos.
Previa aprobación del Comité de Ética de Investigación en Salud de la Universidad Pontificia Bolivariana y con el aval institucional, se revisó la base de datos de cirugía para identificar los procedimientos de colecistectomía laparoscópica.
Dos investigadores revisaron los criterios de elegibilidad en las historias clínicas y registraron en una base de datos computadorizada las siguientes variables: datos demográficos (edad, sexo, seguridad social y lugar de residencia), comorbilidades (diabetes de tipo 2, enfermedad renal crónica e inmunosupresión), exámenes de laboratorio al momento de la intervención (proteína C reactiva y número de leucocitos), episodios previos de cólico biliar y duración de los síntomas antes del ingreso a la institución; no se logró obtener variables como el peso y la talla, debido a la falta de consignación de estos datos en la historia clínica.
Respecto al procedimiento, se consideraron su duración, los hallazgos operatorios, la necesidad de drenajes, la necesidad de colangiografía y la tasa de conversión a cirugía abierta. Las complicaciones relacionadas con el procedimiento, fueron: fístula biliar, sangrado, infección del sitio operatorio, reintervención o lesión de la vía biliar; además, se consideraron el reingreso antes de los 30 días después del alta hospitalaria, la mortalidad, la estancia hospitalaria y la necesidad de atención en la unidad de cuidados intensivos.
Se describieron las frecuencias de las variables cualitativas. Las variables continuas se expresaron como media con su desviación estándar o como medianas con su rango intercuartílico (RIQ), de acuerdo con la distribución de la variable valorada con la prueba de Kolmogórov- Smirnov. No se hicieron comparaciones para utilizar pruebas estadísticas de hipótesis.
Fecha de recibido: 23/08/2017 – Fecha aceptación: 14/11/2017
Correspondencia: Carolina Salinas, Carrera 27aa # 36 sur-170, Envigado, Colombia / Teléfono: (312) 297-1688
Correo electrónico: carosp@gmail.com
Citar como: Salinas C, López CA, Ramírez A, Torres R, Mendoza MC, Cuesta DP. Colecistectomía por laparoscopia en colecistitis subaguda: análisis retrospectivo de pacientes en un hospital universitario. Rev Colomb Cir. 2018;33:154-61. https://doi.org/10.30944/20117582.57
