Manejo no operatorio de las heridas abdominales por arma de fuego basado en la tomografía computadorizada

Non-operative management of abdominal gunshot wounds based on computed tomography

ARTÍCULO ORIGINAL

Carlos M. Ocampo1, Mónica Restrepo1, Carlos H. Morales2
1 Residente de Cirugía General, Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
2 Profesor, Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
Trabajo presentado durante el Congreso Nacional de Cirugía 2017, concurso Simposio Nacional del Residente Quirúrgico

Resumen

Objetivo. Determinar la utilidad de la tomografía computadorizada (TC) en la selección para manejo no operatorio de pacientes con heridas abdominales por arma de fuego.

Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio observacional con la información de 62 pacientes mayores de 15 años con heridas por arma de fuego sin indicación de cirugía emergente, a quienes se les practicó TC de abdomen con triple contraste.

Resultados. Se analizaron 276 pacientes con heridas por arma de fuego; a su ingreso, 214 se sometieron a cirugía urgente y a 62 se les practicó TC. De estos 62, en 14 estuvo indicada la cirugía por la TC, de los cuales, 12 tuvieron lesiones que requerían manejo quirúrgico y en dos la laparotomía no fue terapéutica. En los restantes 48 pacientes, la TC indicó manejo no operatorio. No obstante, en 2 de estos, se practicaron laparotomías tempranas, las cuales fueron terapéuticas. Los otros 46 pacientes recibieron manejo no operatorio: 43 fueron dados de alta sin complicaciones y 3 fueron sometidos posteriormente a laparotomía que resultó no terapéutica.

Se presentó una tasa global de intervenciones no terapéuticas de 10,1 % y manejo no operatorio exitoso en 69,3 %. La sensibilidad de de la TC fue de 85,7 % (IC95% 63,8-100 %), la especificidad de 95,8 % (IC95% 89,1% -100%), el valor predictivo positivo de 85,7% (IC95% 63,8%-100%), valor predictivo negativo de 95,8% (IC95% 89,1%-100%); la razón de verisimilitud de un resultado positivo (Likelihood Ratio, LR+) fue de 21,5 y el de un resultado negativo (LR-) fue de 0,15.

Conclusión. La TC es segura y confiable para predecir si los pacientes con heridas abdominales por arma de fuego son candidatos a manejo no operatorio.

Palabras clave: traumatismos abdominales; heridas penetrantes; heridas por arma de fuego; tomografía; laparotomía.

Abstract 

Objective: To determine the usefulness of computed tomography (CT) in the selection of patients with abdominal gunshot wounds for nonoperative management.

Materials and methods: An observational study was carried out by reviewing the clinical records of 62 patients older than 15 years with abdominal gunshot wounds without indication for emergent surgery who underwent abdominal CT with triple contrast.

Results: We analyzed the records of 276 patients with abdominal gunshot wounds, of which 214 underwent emergent surgery and 62 underwent CT. CT indicated surgery in 14 patients, 12 were therapeutic laparotomies and in two cases laparotomy was not therapeutic. In the remaining 48 patients, CT indicated non-operative management. However, in two of these therapeutic early laparotomies were performed; three of the 46 patients who underwent non-operative management had to be submitted to subsequent surgery, but at laparotomy no visceral lesion was found.

An overall rate of 10.1% of non-therapeutic laparotomies was encountered and successful non-operative management was registered in 69.3%. The sensitivity of CT was 85.7% (95% CI: 63.8% -100%), specificity 95.8% (95% CI: 89.1% -100%), positive predictive value 85.7 % (95% CI: 63.8% -100%), negative predictive value 95.8% (95% CI: 89.1% -100%), LR + 21.5 and LR- 0.15

Conclusion: Abdominal CT is a safe and useful method for the selection of patients with abdominal gunshot wounds for non-operative management.

Keywords: Abdominal injuries; wounds, penetrating; wounds, gunshot; tomography; laparotomy.

Introducción

Las heridas abdominales por proyectil de arma de fuego son un hecho frecuente en los servicios de urgencias y son responsables del 90 % de la mortalidad por heridas abdominales; además, ocasionan una morbilidad considerable 1.

Antes de la década de los ochenta, la laparotomía exploratoria era indispensable en el tratamiento estándar de las heridas abdominales por arma de fuego; sin embargo, el gran número de laparotomías innecesarias –hasta del 38 %– hizo replantear esta conducta. En 1960, Shaftan sugirió manejarlas en forma selectiva; no obstante, esta propuesta se empezó a adoptar en los protocolos de atención solo después de la primera década del presente siglo, tras una serie de publicaciones que apoyaron el manejo selectivo operatorio de las heridas abdominales penetrantes con base en la tomografía computadorizada (TC), por sus buenos resultados 2-6.

Actualmente, las heridas abdominales por arma de fuego en pacientes estables y sin signos de irritación peritoneal, son susceptibles de manejo no operatorio, pues puede tratarse de lesiones no penetrantes, tangenciales o que no requieren tratamiento quirúrgico, como lacera ciones menores de órganos sólidos o desgarros de mesenterio, cuya intervención puede resultar en laparotomías negativas. Aproximadamente, el 30 % de estas heridas de localización anterior y el 67% de aquellas de localización posterior pueden ser de manejo no operatorio, lo que se traduce en la disminución de la morbimortalidad asociada y de los costos para el sistema de salud 3,4,7-11.

El objetivo de este estudio fue calcular las características operativas de la TC en la selección de pacientes con heridas abdominales por arma de fuego susceptibles de tratamiento no operatorio.

Materiales y métodos 

Se llevó a cabo un estudio observacional con la información recopilada de modo prospectivo sobre pacientes mayores de 15 años con heridas por arma de fuego admitidos en el servicio de urgencias del Hospital Universitario San Vicente Fundación (HUSVF) de Medellín, entre el 1ºde enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2015.

Los criterios de inclusión fueron los pacientes sin indicación de cirugía urgente, a quienes se les practicó TC de abdomen; los criterios de exclusión fueron los pacientes sometidos a cirugía urgente sin TC previa.

Para la búsqueda de pacientes se incluyeron los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición (CIE 10) relacionados con trauma de abdomen y órganos abdominales, y se filtraron los relacionados con heridas abdominales por arma de fuego. Se revisaron de forma sistemática y consecutiva las historias clínicas y los reportes de la tomografía de los 62 pacientes incluidos.

El protocolo utilizado en el Hospital para la práctica de la TC consiste en el uso de un tomógrafo helicoidal (General Electric Light Speed™ de 64 canales) con cortes de 5 mm, reconstrucción de 1,25 mm, pitch de 1:375, rotación del caballete (gantry) a 0,5 s; administración de 100 ml de medio de contraste yodado por vía venosa a los 60 segundos y una velocidad de inyección de 4 ml por segundo; administración de 1.000 ml de medio de contraste hidrosoluble por vía oral y rectal por medio de una sonda de Foley una hora antes del estudio. Según la trayectoria del proyectil, el radiólogo decidió si se requerían cortes tardíos con el fin de evaluar también el sistema urinario.

Todos los estudios fueron interpretados por un radiólogo de la institución que evaluó la trayectoria del proyectil, la penetración al peritoneo, el líquido libre o localizado, el aire en la cavidad peritoneal, y las lesiones del mesenterio, de los órganos sólidos y de las vísceras huecas, las vasculares y las del sistema urinario.

Se hacía diagnóstico de penetración peritoneal, si se observaba el proyectil o sus fragmentos en la cavidad peritoneal; de extravasación activa del medio de contraste intravenoso, cuando se encontraba una colección focal de líquido con atenuación similar a la de las estructuras vasculares; de lesión de víscera hueca, por extravasación del medio de contraste oral o engrosamiento focal de más de 5 mm de la pared intestinal; y de lesión mesentérica, si se evidenciaba aumento de la atenuación mesentérica o signos de hematoma. La laceración de órganos sólidos se diagnosticaba por la observación de una línea focal con baja atenuación o hipodensa, asociada a pérdida de la continuidad del parénquima. La decisión de intervenir quirúrgicamente la tomaba el cirujano a cargo, con base en los hallazgos clínicos y la lectura del radiólogo.

La laparotomía se consideraba terapéutica, si se encontraban lesiones viscerales, vasculares o ambas que requirieran reparación y, no terapéutica, si no se encontraban lesiones intrabdominales o si las lesiones no requerían reparación.

Los casos se consideraron: verdaderos positivos, si la tomografía demostraba lesiones que se confirmaban o reparaban en la exploración quirúrgica; falsos positivos, si se practicaba la laparotomía exploratoria por los hallazgos tomográficos y resultaba no ser terapéutica; verdaderos negativos, si la tomografía no demostraba lesiones y el paciente recibía manejo no operatorio y era dado de alta sin complicaciones; falsos negativos, si la tomografía no demostraba lesiones que indicaran una cirugía, pero el paciente debía ser sometido a laparotomía exploratoria y se encontraban lesiones que requerían reparación.

Los pacientes con manejo no operatorio se revisaron por consulta externa, mediante llamada telefónica o ambas, hasta 15 días después del trauma.

Análisis estadístico 

Recolectada la información, se introdujo en una base de datos de Excel® de Microsoft Office 2013. Con el software SPSS®, versión 22, se hizo un análisis descriptivo de las variables, tablas y gráficos de los resultados obtenidos. Para las variables continuas, se utilizaron medidas de resumen y, para las variables cualitativas, se utilizaron frecuencias absolutas y relativas. Las características operativas se calcularon con el software Epidat 3.

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Fecha de recibido: 23/08/2017 Fecha de aceptado: 22/09/2017
Correspondencia: Carlos Hernando Morales, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Calle 64 N° 51 D-154 Medellín, Colombia / Teléfonos: (572) 219-2460 y (300) 784-0916; fax: (571) 219-2460 / Correo electrónico: hernando.morales@udea.edu.co
Citar como: Ocampo CM, Restrepo M, Morales CH. Manejo no operatorio de las heridas abdominales por arma de fuego basado en la tomografía computadorizada. Rev Colomb Cir. 2018;33:62-70.