Diagnóstico en melanoma anal, Discusión

El melanoma anal se presenta de manera típica como una masa rectal o con un sangrado rectal. Suele tratarse de lesiones con pequeñas zonas pigmentadas, con úlceras profundas o una masa polipoide o exofítica 8, aunque se han comunicado casos de melanomas amelanóticos en la región anal 9,10. Por ello, en muchas ocasiones puede confundirse este agresivo tumor con un proceso anal benigno, como hemorroides, repliegues cutáneos, papi­lomas, etc., como ocurrió inicialmente en esta paciente.

Hace unos años, publicamos la escasa exactitud del diagnóstico de enfermedad anal benigna en nuestro medio 11, por lo que resulta de especial importancia conocer casos como el aquí presentado, pues es muy probable que el retraso en el diagnóstico produzca empeoramiento del pronóstico 3,12. De hecho, hasta 38 % de los casos se presentan con metástasis a distancia en el momento del diagnóstico 13.

El melanoma anorrectal es relativamente insensible a la radioterapia y a la quimioterapia, aunque se han comunicado recientemente algunas mejorías parciales, sobre todo en tratamientos paliativos o de rescate para cirugía 14. Por todo ello, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica, aunque siguen siendo temas contro­vertidos el tipo de cirugía y la extensión de la resección.

Debido a que es un tumor tan infrecuente, no existen ensayos clínicos controlados, y los trabajos con mayor número de pacientes son series no aleatorizadas. Así, por ejemplo, en un estudio llevado a cabo en el Instituto Nacional del Cáncer de Milán de 31 pacientes 15, no consiguieron demostrar diferencias entre la resección abdómino-perineal, la resección rectal con anastomo­sis coloanal o la resección local amplia. Brady, et al. 2, comunicaron su experiencia con 71 pacientes tratados con resección abdómino-perineal, escisión local amplia, o biopsia, fulguración o ambas. Aunque no encontra­ron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia, la recurrencia local fue del 8 % en el grupo con amputación abdómino-perineal y, de 20 %, en el tratado localmente; por tanto, recomendaron la amputación abdómino-perineal como tratamiento de elección en estos casos. Otros autores 12 consideran que la resección local ofrece mejores resultados funcionales, aunque no se demuestran diferencias significativas en la supervivencia global 8.

En una revisión sistemática llevada a cabo por Kanaan, et al. 16, sobre cerca de 700 pacientes, no se encontraron diferencias en la supervivencia global entre la ampu­tación abdómino-perineal y la escisión local amplia, aunque se admitió que existía demasiada variabilidad en la estadificación local y ganglionar para poder hacer recomendaciones definitivas.

Así las cosas, de acuerdo con las conclusiones de Nam, et al. 4, debería individualizarse el tratamiento según los casos, pues no existe suficiente evidencia científica para recomendar uno u otro tratamiento qui­rúrgico. Lo más importante, eso sí, es obtener márgenes de resección libres de tumor 17. En el presente caso, la extensión de las lesiones desde el margen anal hasta el canal rectal, hizo necesaria la resección mediante amputación abdómino-perineal.

Con respecto a la linfadenectomía inguinal, no se ha demostrado que mejore el pronóstico y, además, conlleva elevada morbilidad. Por ello, técnicas como la biopsia selectiva de ganglio centinela parecen prometedoras, aunque la experiencia sigue siendo limitada 18. En el presente caso, esta técnica fue realizada de manera adecuada, lo que permitió la correcta estadificación ganglionar.

Recientemente, se han comunicado también buenos resultados con el abordaje laparoscópico para el trata­miento del melanoma anorrectal 5,19. Aunque prometedo­res, estos resultados deben ser tomados con precaución, puesto que se trata de casos aislados en grupos de trabajo muy especializados.

Aunque usualmente se habla de melanoma anorrectal, en el estudio de Bello, et al. 20, se demostraron algunas diferencias en función de la localización del melanoma en el recto o en el ano. De esta forma, según estos resul­tados, las lesiones localizadas proximalmente a la línea dentada se presentarían en un estadio más avanzado, probablemente por un retraso en el diagnóstico. Las lesiones distales a esta línea presentan mayor recurrencia linfática, lo que correspondería a diferencias en el sistema de drenaje ganglionar. Sin embargo, en ambos grupos el pronóstico fue infausto, con escasa supervivencia a largo plazo. De hecho, la supervivencia global para ambos grupos a los cinco años es menor de 20 % en la mayoría de trabajos 12, aunque existen casos comunicados con una supervivencia mayor 21 como el aquí presentado, cuya supervivencia está siendo anormalmente elevada.

Con respecto a los tratamientos adyuvantes en el melanoma, este tumor muestra más susceptibilidad al tratamiento inmunológico que los tumores de otra es­tirpe y, por ello, ha sido objeto de una gran variedad de ensayos basados en inmunoterapia, con algunos resulta­dos esperanzadores. En el caso concreto del melanoma anal, su uso puede considerarse, según Reina, et al. 18, como experimental. Además, el melanoma anorrectal no mejora con la quimioterapia actual. También, es dudosa la utilidad de la radioterapia para el tratamiento del me­lanoma, debido a la radiorresistencia de este tumor 18.

En resumen, el melanoma anorrectal es una entidad infrecuente y de pronóstico infausto. No obstante, es necesario mantener un alto índice de sospecha para poder hacer un diagnóstico precoz que permita un tratamiento quirúrgico óptimo, para mejorar los resultados en cuanto a supervivencia y recurrencia local.

Anal melanoma, the importance of differential diagnosis with benign anal pathology

Abstract

Anorectal melanoma was first described by Moore in 1857. Is an uncommon and aggresive tumor, with inauspicious prognosis. Five-year survival rates are less than 20%. The main important feature of this tumor is that it usually manifests as a rectal tumor or rectal bleeding; therefore, a diferential diagnosis with benign anal conditions is of utmost importance. Prognosis is conditioned by tumor stage at diagnosis.

We present a 70-year-old woman with rectal bleeding with an initial diagnosis of hemorrhoidal trombosis. With the diagnosis of rectal melanoma without distant metastasis, an abdominoperineal resection (Miles operation) was performed. After 9-years follow-up, she is disease free.

Key words: Melanoma; anus neoplasms; mucous membrane; diagnosis, differential; surgical oncology. 

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Correspondencia: David Martínez-Ramos, MD
Correo electrónico: doctormartinezramos@gmail.com
Castellón, España.