Malla de colágeno impregnada con gentamicina, Discusión

El cáncer colorrectal es más común en los países indus­trializados; en Estados Unidos ocupa el tercer lugar entre los hombres, después del cáncer de próstata y de pulmón, y entre las mujeres, sigue a los de mama y de pulmón.

El tratamiento del adenocarcinoma rectal ha cam­biado durante las últimas décadas, con avances en la técnica quirúrgica, la radioterapia y la quimioterapia, lográndose menos recurrencias locales y regionales y mejores tasas de supervivencia. Pese al entendimiento de la anatomía del aparato esfinteriano y el progreso en el desarrollo de cirugías preservadoras de esfínteres, quedan muchos casos en los cuales la localización del tumor exige resecciones abdomino-perineales para obtener una buena erradicación, que demandan una disección completa del piso pélvico y resección del ano con el aparato esfinteriano 14.

Todas las heridas quirúrgicas tienen el riesgo poten­cial de estar contaminadas por bacterias, en especial, aquellas en las que el órgano implicado es el colon, por su gran cantidad de población bacteriana. A pesar de esto, solo en algunas heridas se desarrolla infección clínica que clásicamente se manifiesta como mínimo con uno de los siguientes hallazgos: drenaje purulento con confirmación microbiológica de la infección superficial o sin ella, aislamiento de microorganismos en fluido o tejido obtenidos de la herida, o uno de los siguientes hallazgos como dolor, inflamación, eritema, calor local o diagnóstico hecho por el cirujano 15,16.

Debido a la gran variedad de conceptos desarro­llados a lo largo del tiempo, en 1992 se cambió el término de infección de la herida por infección del sitio operatorio. A finales de los años 90, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos clasificaron la infección del sitio operatorio como superficial, profunda o de órgano y espacio. La superficial involucra solo piel y tejido celular subcutáneo; en la profunda, hay compromiso de los tejidos blandos más profundos, como músculo y fas­cia; y, finalmente, la de órgano y espacio implica la afección de zona anatómica diferente a las capas de la pared incidida y hace relación al espacio anatómico manipulado durante el acto operatorio 17-19.

En el caso específico del periné, después de la resec­ción abdomino-perineal, se puede encontrar infección del sitio operatorio: superficial, que se manifiesta como enrojecimiento de la herida (celulitis); profunda, que compromete los planos subcutáneos grasos y el músculo elevador del ano, o de órgano y espacio, con colecciones en el espacio presacro, debajo del pliegue peritoneal que usualmente queda cerrado, separando este espacio de la cavidad abdominal.

La evaluación de pacientes con cáncer colorrectal sometidos a resección abdómino-perineal más coloca­ción de malla de colágeno impregnada con gentamicina, para detectar infección del sitio operatorio y sus factores relacionados, permite extraer las siguientes conclusiones.

El uso de la malla con gentamicina parece tener un efecto positivo para la reducción de la infección perineal del sitio operatorio, ya que su incidencia en la muestra seleccionada fue de 41 %, menos que la reportada en la literatura científica, que es de 50 a 70 %. Asimismo, la colocación de este tipo de malla es segura, fácil, reproducible y no aumenta la morbilidad del procedimiento por rechazo local de la malla o por reacciones secundarias, como ototoxicidad y nefrotoxici­dad, asociadas a la administración de aminoglucósidos.

El principal factor de riesgo para la infección perineal del sitio operatorio que se observó en este estudio fue el antecedente de neoadyuvancia, utilizada en algunos pacientes con tumores T2 y en todos aquellos con tu­mores T3 y T4. Esto podría explicarse porque la fibrosis por radiación disminuye la penetración del antibiótico profiláctico convencional.

Otros posibles factores que podrían relacionarse con la presentación de infección del sitio operatorio, son la edad mayor de 60 años, pertenecer al sexo mas­culino y la localización del tumor en el recto inferior. Cabe resaltar que el riesgo por edad y sexo puede ser secundario a la distribución por sexo de la muestra y la mayor prevalencia de cáncer colorrectal en pacientes de sexo masculino. Por otra parte, la mayor frecuencia de infección del sitio operatorio en los tumores del recto inferior parece estar relacionada con el hecho de que todos los pacientes con tumores del recto inferior son sometidos a resección abdómino-perineal porque para lograr la resección oncológica, hay que sacrificar el apa­rato esfinteriano en la mayoría de los casos. Finalmente, no parece haber relación entre el tiempo quirúrgico y el riesgo de infección.

Teniendo en cuenta que este es un estudio observa­cional y descriptivo, no es posible sacar conclusiones definitivas, así como tampoco es posible extrapolar los resultados obtenidos a la población general. En el futuro, se debe realizar un estudio de mayor poder estadístico, cuyos resultados permitan recomendar la malla de colágeno con gentamicina en el protocolo institucional de manejo.

Reduction of perineal infection following abdominoperineal resection with the use of gentamicin-collagen fleece

Abstract

Background: Abdominal-perineal resection in patients with rectal cancer undergoing preoperative radiotherapy exhibit as a frequent complication the perineal infection of the operative site, manifested as cellulitis to perineal collections and wound dehiscence, which significantly increases hospitalization time.

Reducing the incidence of operative site infection helps to diminish perioperative morbidity and mortality. The use of local antibiotics in the surgical wound has been reported in the literature as a protective factor with promising results to avoid this complication

Methods: This is a case series report to study the outcome of patients undergoing abdominoperineal resection with the implantation of a gentamicin-collagen fleece in the perineal closure. Patients included were treated by the Department of Coloproctology of the Hospital Universitario San Ignacio (HUSI), Bogotá, Colombia. The main purpose of the study was to describe the institutional experience with the utilization of the gentamicin-collagen fleece to reduce the risk of surgical site infection.

Results: Twelve patients were included. Surgical site infection incidence was 41% when the gentamicin-collagen fleece was used. Nine patients had received neoadyuvant therapy and three were taken to surgery without previous neoadyuvant therapy. Five patients developed surgical site infection, superficial surgical site infection was present in three and organ/space surgical site infection developed in two cases requiring surgical drainage. There was no evidence of adverse reactions with the use of the gentamicin-collagen fleece.

Conclusions: The results show a positive effect of the gentamicin-collagen fleece in reducing the frequency of surgical site infection. Patients who received neoadyuvant therapy had a higher risk of surgical site infection. There is no need to modify the surgical technique and there is no increase in the procedures’ morbidity with the use of the gentamicin-collagen fleece. Even though the results indicate a possible reduction in the surgical site infection incidence, further studies are required to obtain statistically significant conclusions.

Key words: Rectal neoplasms; prostheses and implants; collagen; anti-bacterial agents; postoperative complications; surgical wound infection.

Referencias

1. Nissan A, Guillem JG, Paty PB, Douglas Wong W, Minsky B, Saltz L, Cohen AM. Abdominoperineal resection for rectal cancer at a specialty center. Dis Colon Rectum. 2001;44:27-35.
2. Bullard KM, Trudel JL, Baxter NN, Rothenberger DA. Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure. Dis Colon Rectum. 2005;48:438-43.
3. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, Michel P, Saric J, Parneix M. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg. 1998;85:355-8.
4. Petrelli NJ, Nagel S, Rodríguez-Bigas M, Piedmonte M, Herrera L. Morbidity and mortality following abdominoperineal resection for rectal adenocarcinoma. Am Surg. 1993;59:400-4.
5. Berard F, Gandon J. National Academy of Sciences-National Research Council, Division of Medical Sciences. Postoperative wound infections: The influence of ultraviolet irradiation of the operating room and various other factors. Ann Surg 1964;160(Supl.2):1-192.
6. Baum ML, Anish DS, Chalmers TC, Sacks HS, Smith H Jr, Fagerstrom RM. A survey of clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: Evidence against further use of no-treatment controls. N Engl J Med. 1981;305:353-6.
7. Hasleton PS, Carr N, Schofield PF. Vascular changes in radiation bowel disease. Histopathology. 1985;9:517-34.
8. Sachweh D. The local application of antibiotics in soft-tissue surgery. Reconstr Surg Traumatol. 1988;20:63-72.
9. Rutten HJ, Nijhuis PH. Prevention of wound infection in elective colorectal surgery by local application of a gentamicin- containing collagen sponge. Eur J Surg. 1997;578:31-5.
10. Gruessner U, Clemens M, Pahlplatz PV, Sperling P, Rosen HR, Septocoll Study Group. Improvement of perineal wound healing by local administration of gentamicin-impregnated collagen fleeces after abdominoperineal excision of rectal cancer. Am J Surg. 2001;182:502-9.
11. Friess W. Drug delivery systems based on collagen. Aachen: Shaker Verlag; 2000.
12. Mehta S, Humphrey JS, Dchenkmann DI, Seaber AV, Vail TP. Gentamicin distribution from collagen carrier. J Orthop. 1996;14:749-54.
13. Taylor EW. Surgical infection: Current concerns. Eur J Surg. 1997;163(S578):5-9.
14. Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG, Scott N, Finan PJ, Johns-ton D, et al. Role of circumferential margin involvement in the local recurrence of rectal cancer. Lancet. 1994;344:707-11.
15. Fry D. The prevention of surgical site infection in elective colon surgery. Scientifica (Cairo). 2013;2013:896297.
16. Santalla A, López-Criado MS, Ruiz MD, Fernández-Parra J, Gallo JL, Montoya F. Infección de la herida quirúrgica. Pre-vención y tratamiento. Surgical site infection. Prevention and treatment. Clin Invest Ginecol Obstet 2007;34:189-96
17. Serrano-Arenas M. Infección de la herida quirúrgica. Rev Colomb Cir. 1998;13:150-7.
18. Mangram A, Horan T, Pearson M, Silver L, Jarvis W. The hospital infection control practices advisory committee. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:247-8.
19. Arias C, Quintero G, Vanegas B, Rico C, Patiño J. Surveillance of surgical site infections: Decade of experience at a Colombian tertiary care center. World J Surg. 2003;27:529-33.

Correspondencia: Cristina Isabel Martínez
correo electrónico: cristinamartinezcx@gmail.com
Medellín, Colombia