Enfermedad Oclusiva Aortoilíaca o Síndrome de Leriche: Tratamiento

El manejo de la enfermedad oclusiva aortoilíaca, en el contexto de una variante de la enfermedad arterial periférica, debe incluir cambios en el estilo de vida y la prevención de los factores de riesgo modificables, así como tratamiento farmacológico, con énfasis en el control del síntoma cardinal de esta entidad, la claudi-cación intermitente 11.

El ejercicio físico supervisado ha demostrado mejoría de los síntomas, y aumento de la velocidad, distancia y duración de la deambulación. Siempre que no esté contraindicado, debe estar incluido en el programa de manejo del paciente con enfermedad oclusiva aortoilíaca (recomendación IA).

Desde el punto de vista farmacológico, el cilostazol es el tratamiento de elección de la claudicación intermitente (recomendación IA). Este es un inhibidor específico de la fosfodiesterasa III celular que, mediante su efecto antitrombótico permite el manejo de los síntomas de la enfermedad. De igual manera, el naftidrofurilo, el cual es un vasodilatador cerebral y periférico cuyo mecanismo de acción está relacionado con el bloqueo de los receptores serotoninérgicos (5HT2) localizados en el músculo liso vascular, estimula el metabolismo aerobio intracelular, reduce los niveles de ácido láctico y aumenta las concentraciones de ATP, con la consecuente protección celular de la isquemia vascular. Además de los dos anteriores, debe incluirse el tratamiento antiagregante plaquetario con ácido acetil-salicílico (ASA) (recomendación IB), o con clopidogrel, en los pacientes con contraindicación para el ácido acetil-salicílico (recomendación IIA). Las estatinas deben usarse sin tener en cuenta los niveles de colesterol sérico, ya que se ha demostrado prevención de la progresión de la enfermedad, y reducción de la morbilidad cardiopulmonar y cerebrovascular (reco-mendación IB) 14-16.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los betabloqueadores, la pentoxifilina y otros, no han demostrado repercusiones significativas en la morbimortalidad de esta entidad. Existen otras alternativas para el tratamiento médico de la enfermedad arterial periférica grave, como los prostanoides, en especial, la prostaglandina E1, para la claudicación intermitente, como coadyuvante en la reperfusión endovascular o a cielo abierto, y para tratar la claudicación cuando no son posibles la reperfusión o la cicatrización de úlceras de origen arterial 17,18.

Por otra parte, la terapia con células madres ha demostrado ser una alternativa factible, relativamente segura y efectiva en pacientes con enfermedad arterial periférica no aptos para la reperfusión, con mejoría del índice tobillo-brazo, reducción del dolor y disminución de las tasas de amputación 19,20.

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad oclusiva aortoilíaca ha evolucionado en los últimos años, desde el manejo a cielo abierto hasta el endovascular. Este último es la opción preferida en las lesiones más simples (TASC A, B e incluso C) y dejando la cirugía abierta para los casos complejos (TASC C, D), en los que no sea posible el abordaje mínimamente invasivo; además en un tratamiento de segunda línea o complementario en los casos que requieren manejo híbrido, es decir, cirugía abierta y endovascular en el mismo procedimiento 3,21.

Las principales indicaciones para la reconstrucción aortoilíaca son el riesgo de pérdida de la extremidad, con dolor de reposo, ulceración o gangrena, y fenómenos ateroembólicos, como el síndrome de dedos azules de los pies. La presencia de claudicación se considera un signo de gravedad suficiente para restringir la calidad de vida del paciente, por lo que es una indicación aceptable para practicar procedimientos de reconstrucción aortoilíaca en personas que no tengan contraindicaciones.

El manejo a cielo abierto de la enfermedad oclusiva aortoilíaca incluye varias opciones de tratamiento quirúrgico que permiten al cirujano tratante la elección de uno u otro de acuerdo con el estado clínico del pa-ciente. La edad y las enfermedades concomitantes son factores primordiales que se deben tener en cuenta para decidir sobre el procedimiento quirúrgico. García, et al., consideran el uso de escalas pronósticas para valorar el riesgo y predecir resultados a largo plazo en pacientes sometidos a derivación (bypass) aortofemoral. Los índices de comorbilidad de Charlson ajustados a la edad y la escala de aneurisma de Glasgow, tienen impacto como factor predictivo para la morbilidad y la supervivencia en pacientes candidatos para derivación aortofemoral, y permiten evaluar los pacientes de alto riesgo, quienes se convierten en candidatos para el tratamiento endovascular o la derivación extraanatómica 22.

Manejo a cielo abierto

Entre las opciones para tratamiento quirúrgico a cielo abierto, se cuenta con la derivación aortofemoral, la derivación iliofemoral y la endarterectomía aortoilíaca, y su elección depende de la clasificación TASC. En una amplia revisión bibliográfica, Chiu, et al., compararon los resultados y la efectividad de cada procedimiento, demostrando que la endarterectomía aortoilíaca cuenta con tasas más bajas de morbilidad y mortalidad perioperatoria; por otra parte, en cuanto a la efectividad a largo plazo, no hubo diferencias significativas entre estos procedimientos 23.

En cuanto a la vía de abordaje en los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la enfermedad oclusiva aortoilíaca, se ha aceptado amplia y tradicionalmente el abordaje transperitoneal como la técnica de elección en estas cirugías, sobre el retroperitoneal, teniendo en cuenta su simplicidad y rapidez para acceder a las estructuras vasculares en la cavidad abdominal; sin embargo, existen estudios aislados, como el de Muhamed, et al., del centro clínico de la Universidad de Sarajevo, en los cuales se concluye que el abordaje retroperitoneal ofrece mejores resultados como menor tiempo quirúrgico, menor incidencia de íleo paralítico, disminución del tiempo de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos y en salas generales, y consecuente disminución en los costos 24.

Las intervenciones extraanatómicas, como la derivación axilo-unifemoral, la axilo-bifemoral o la torácico-bifemoral, permanecen como última opción terapéutica en pacientes que no son candidatos para reperfusión anatómica abierta o endovascular 11.

Tratamiento endovascular

El tratamiento endovascular ha crecido como herramienta terapéutica para la enfermedad oclusiva aortoilíaca. Por recomendaciones del consenso TASC II, las lesiones de tipo A y B deben manejarse de forma endovascular como primera elección, con buenos resultados posquirúrgicos; mientras que las lesiones de tipo C y D tienen un mayor índice de fallas con este manejo.

Se emplea el abordaje endovascular como primera línea en pacientes con múltiples enfermedades conco-mitantes y alto riesgo de complicaciones con la intervención a cielo abierto. Algunas series de casos, como la de Vikram, et al., en la cual se incluyeron pacientes con enfermedad oclusiva aortoilíaca con clasificación TASC C y D, han informado buenos resultados con el tratamiento endovascular, con tasas de permeabilidad vascular de 76 % a tres años en la primera intervención, de 90 % después de la segunda intervención, y de 97 % de salvamento de la extremidad 3,25.

Entre las opciones terapéuticas se cuenta con la angioplastia con balón para la dilatación de trayectos estenóticos y con las endoprótesis (stents) vasculares. En una revisión bibliográfica que incluyó 1.711 pacientes, Wisselink, et al., concluyeron que el tratamiento endovascular es exitoso teniendo en cuenta la experiencia o habilidad del equipo de trabajo y una selección adecuada de los pacientes candidatos, con tasas de mejoría clínica de 83 a 100 %, mortalidad menor de 7 %, y tasas de complicaciones con incidencia variable de 3 a 45 %, incluyendo embolia distal, hematoma en el sitio de punción, seudoaneurismas, ruptura arterial y disección arterial, no obstante, con amplias posibilidades de resolución por la misma vía, logrando una permeabilidad vascular en el primer año de 60 a 86 % y, después de una segunda intervención, de 80 a 98 %, igualando los resultados de la cirugía abierta 26.

Abordaje a cielo abierto Vs. endovascular

Existen ventajas y desventajas para los dos grupos de procedimientos quirúrgicos en el tratamiento de la enfermedad oclusiva aortoilíaca, a cielo abierto y endovasculares. Los procedimientos a cielo abierto muestran mejores resultados en cuanto a la permeabilidad vascular y la durabilidad de la reperfusión a largo plazo, mientras que los procedimientos endovasculares tienen una menor morbilidad, con menor tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria.

En un metaanálisis que incluyó 5.358 pacientes, entre 1989 y 2010, Indes, et al., compararon los resultados entre el tratamiento con derivación a cielo abierto y con derivación endovascular, encontrando una estancia hospitalaria mayor en los pacientes con reperfusión por cirugía abierta (13 Vs. 4 días; p<0,001); de igual manera, los pacientes manejados con derivación a cielo abierto presentaron más complicaciones (18 Vs. 13,4 %; p<0,001) y mayor mortalidad a 30 días (2,6 Vs. 0,7 %; p<0,001). Con respecto a las tasas de permeabilidad primaria y secundaria en el seguimiento a uno, tres y cinco años, fueron mayores para el grupo de derivación a cielo abierto que para el grupo con tratamiento endovascular, con adecuada significancia estadística. De esta manera, concluyeron que la permeabilidad y durabilidad de la reperfusión con la técnica abierta son superiores que con la endovascular, con seguimientos a uno, tres y cinco años (p<0,001), pese a tener una mayor estancia hospitalaria y riesgo de morbimortalidad 27.

Conclusión

La enfermedad oclusiva aortoilíaca, o síndrome de Leriche, es una entidad subdiagnosticada, teniendo en cuenta el gran número de pacientes asintomáticos debido al sedentarismo y al desarrollo de circulación colateral en el contexto de una enfermedad crónica. La claudicación intermitente es su síntoma principal y su morbilidad es elevada, dado el compromiso anatómico de los miembros inferiores que genera y su impacto incapacitante en la calidad de vida de los pacientes.

Existen numerosas herramientas para el diagnóstico, siempre teniendo como pilar la sospecha clínica; en cuanto a su tratamiento, el endovascular se consolida como el tratamiento de primera línea por sus menores tasas de morbimortalidad; sin embargo, la cirugía a cielo abierto anatómica o extraanatómica seguirá siendo una opción terapéutica de acuerdo con las características de la lesión y el estado clínico del paciente.

Aorto-Iliac Occlusive Arterial Disease or Leriche´s Syndrome

Abstract

Aortoiliac occlusive disease (AIOD) or Leriche’s syndrome is a form of peripheral arterial disease in which there is occlusion of the iliac arteries starting at the aorto- iliac bifurcation. Clinical manifestation are variable, with intermittent claudication being the most frequent; nevertheless, it is usually underdiagnosed because of its chronicity and the sedentarism of the elderly, the age group that is most frequently affected. A variety of options are available for the diagnosis, including invasive and non-invasive tests, arteriography being the method of choice. Treatment involves changes in the lifestyle coupled with a conservative or surgical management depending on the individual patient.

Key words: Aortic diseases; iliac artery; intermittent claudication; peripheral arterial disease; vascular occlusion; Leriche´s syndrome.

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Correspondencia: Jaime José Díaz, MD
Correo electrónico. jdiazdehoyos@gmail.com
Cartagena, Colombia