Abordaje Toraco-Abdominal de la Fístula Broncobiliar, Discusión

La fístula broncobiliar se define como una comunicación anómala entre la vía biliar y el árbol bronquial, sin importar su etiología 5 (figura 5). Fue descrita por primera vez en 1850 por Peacock, como la complicación de un quiste hidatidiforme del hígado 1,2.

En 1938, Oschsner describió una incidencia de 4 % de fístula broncobiliar en 453 abscesos hepáticos piógenos y de 10,5 % en 3.608 abscesos subfrénicos 4.

En la revisión bibliográfica, se encontraron múltiples reportes de Ferguson y Burford sobre casos, desde 1967 hasta años recientes, en los cuales se expusieron el enfoque, el tratamiento, la etiología y la evolución 2,6,7.

La etiología de esta entidad está descrita principalmente en los procesos infecciosos (hidatídico, equinocócico, amebiano).

Según Morton y Phillips, en segundo lugar se encuentra la enfermedad de la vía biliar, usualmente obstructiva 5, la cual se perpetúa por la diferencia entre los gradientes de presión que se generan en la vía biliar y el espacio bronco-pleural, además de la presión generada por el esfínter de Oddi 8-10, el cual funciona como una válvula unidireccional.

Otras causas que se deben tener en cuenta al momento del estudio de un paciente con sospecha de esta entidad, es el antecedente de trauma toraco-abdominal, la tuberculosis, la sífilis, la enfermedad de Hodgkin, la ascaridiasis y, con menor frecuencia, las fístulas de origen congénito 3,5.

El diagnóstico es predominantemente clínico y está dado por la presencia de bilis en el esputo, conocida como bilioptisis (figura 4b) 11, condición que genera neumonitis aguda o tos crónica irritativa.

Cabe anotar que, en algunas enfermedades, se pueden presentar síntomas similares, pero con menor gravedad.

Bilioptisis

Sutherland describió la bilioptisis en un paciente con enfermedad de células falciformes y crisis hemolíticas; por esto, una vez se hayan descartado dichas entidades o se tenga claro el antecedente de lesión de la vía biliar, el diagnóstico se orienta específicamente a una fístula 4-7.

El tratamiento actual se divide en tres categorías: quirúrgico, conservador y combinado.

El principal pilar del tratamiento sustentado en la literatura científica es la cirugía, aunque se debe determinar la etiología de la fístula y el estado del paciente, con el fin de tomar la mejor decisión para resolver del problema 12-15.

Generalmente, la intervención quirúrgica incluye resección pulmonar –desde una cuña, hasta lobectomía del segmento comprometido–, resección del trayecto fistuloso, seguido de cierre del defecto diafragmático, y corrección de la causa en el hígado 6,15-17.

Se han descrito diversos abordajes quirúrgicos, como toracofrenola-parotomía (una sola incisión para abordaje de las dos cavidades), abordaje separado (toracotomía y laparoto-mía) y, con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, cirugía toracoscópica con asistencia de video (VATS) y laparotomía 6.

El manejo conservador incluye la CPRE, con drenaje nasobiliar o sin él, la generación de embolia de la fístula con Histoacryl® o el drenaje percutáneo transparieto-hepático, así como el uso de ocreótido para disminuir la secreción de bilis; asimismo, tratamientos combinados que incluyen CPRE y drenaje percutáneo, y derivaciones por imagenología mientras se estabiliza y se recupera nutricionalmente el paciente para la cirugía 6,12,15-17.

Se trata de una entidad de muy baja incidencia en la que el diagnóstico definitivo se obtuvo únicamente después de completar la resección de la lesión y la lectura de la histopatología.

No obstante haber practicado todos los estudios diagnósticos a nuestro alcance (imágenes y marcadores tumorales), y sin tener ningún indicio de que fuera una enfermedad maligna, se optó por la recuperación nutricional y el manejo antibiótico antes de la cirugía.

A pesar del infortunado reporte de patología (resección R2), consideramos que la cirugía practicada fue la mejor opción para el paciente, pues se logró una paliación completa de su cuadro clínico y se presentó una evolución satisfactoria que favoreció el inicio temprano del tratamiento oncológico.

Conclusión

Aunque es una entidad poco común en nuestro medio, la fístula biliar genera una alta morbimortalidad, al igual que un deterioro importante de la calidad de vida, principalmente por la bilioptisis.

Una vez hecho el diagnóstico y –si es posible– determinada la etiología, debe escogerse el mejor tratamiento posible para cada paciente.

Los métodos menos invasivos, como la CPRE y la derivación biliar percutánea, tienen cabida como pasos previos a la corrección quirúrgica de esta entidad y, solo en una minoría de los casos, conllevan su resolución.

La cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento y, con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, se puede hacer un tratamiento combinado para aprovechar los beneficios de esta técnica, como se hizo en el presente caso, en el cual se logró mejorar la calidad de vida del paciente, con la resolución completa de la bilioptisis y del cuadro biliar obstructivo, lo que le ha permitido permanecer con un esquema de quimioterapia paliativa de mantenimiento.

Thoraco-Abdominal Approach in Bronchobiliary Fistula

Abstract

Bronchobiliary fistula is a rare entity in our environment and it is poorly described in the scientific literature. It is characterized by an abnormal communication between the bronchial tree and the biliary tract, and is associated with the presence of bile in the sputum (bilioptysis).

According to its etiology, it may be secondary to a distal obstruction of the bile duct due to a benign, malignant, infectious, or iatrogenic pathology.

We present the case of a 33-year-old patient who had a bronchobiliary fistula secondary to a percutaneous biliary tract bypass due to a stenotic lesion of the biliary confluent in whom an inferior lobectomy by video-assisted thoracoscopy surgery (VATS) was performed with hepatectomy with biliary tract reconstruction by laparotomy, a combined thoracic and abdominal approach.

Given the low incidence of this type of cases and the scarce literature reports, our conclusion is that it is difficult to define the possible etiology of the bile duct stenosis in young patients, and that a malignant pathology cannot be ruled out. Once the diagnosis is established, the cause should be treated.

Surgery remains the mainstay of treatment, and with the advent of minimally invasive surgery a combined type of management can be performed so as to take advantage of the benefits of this technology.

Key words: Biliary fistula; bronchial fistula; bile ducts; common bile duct; cholangiocarcinoma.

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Correspondencia: Jairo Eduardo Rivera, MD
jarivera@cardioinfantil.org
Bogotá, D.C., Colombia