Nutrición Hipocalórica Hiperproteica

Administración de nutrientes

La administración de nutrientes en el paciente en estado crítico depende de su condición clínica específica y del momento metabólico en que se encuentre: durante la fase flow existe una acentuada alteración metabólica y endocrina que se traduce en el flujo y en la utilización preferencial de sustratos, la cual se mantiene durante los primeros días o hasta que perdure la condición crítica 2.

Las respuestas metabólicas en el estado crítico han sido estudiadas en una variedad de pacientes, especial­mente en aquellos con trauma, quemaduras o sepsis. Las respuestas metabólicas ocurren en forma simultánea y primordialmente se manifiestan en el hígado, el músculo esquelético, el intestino, los riñones y la herida o el foco inflamatorio 97-99.

Desde hace más de 60 años, Sir David Cuthbertson 100 definió la respuesta metabólica al trauma en términos de las fases ebb y flow, todo lo cual ha sido revisado en detalle en el texto “Metabolismo, nutrición y shock” editado por uno de los autores 101.

La fase ebb, o fase de shock, se caracteriza por un estado de hipoperfusión por vasoconstricción periféri­ca, bajo gasto cardiaco, hipotensión y gasto energético en reposo disminuido:

Por lo cual se la denomina fase hipometabólica. Es un verdadero estado de depresión o declinación de la vitalidad. El paciente aparece hipo­volémico, hipotenso, taquicárdico, con la piel pálida, fría y húmeda, y presenta oliguria y letargo mental; de no ser corregido en forma eficaz, tal estado progresa hacia la necrobiosis y la muerte. Al poco tiempo de iniciado el shock hipovolémico, hay hiperglucemia que aparece como característica bioquímica fundamental. Simultáneamente, ocurren alteraciones en el volumen y la composición de los líquidos corporales, con de­pleción del líquido intersticial y aumento del líquido intracelular 101 y alcalosis respiratoria inicial, seguida ésta de acentuada acidosis metabólica. Cuthbertson la denominó ebb, en un símil con la ola que choca contra la playa (fenómeno que representa el trauma o la lesión aguda) y luego retrocede hacia el mar.

La fase flow es la de hipermetabolismo e hipercata­bolismo, la del resurgimiento de la vitalidad, como el torrente de regreso de la ola sobre la playa. Corresponde a la condición de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos quirúrgicos que mediante reanimación ya han salido de la fase de shock (ebb), la cual fue atendida en el servicio de urgencias.

Esta fase se caracteriza por estrés metabólico:

Un estado cardiovascular hiperdinámico y una exagerada circulación de sustratos endógenos con acelerada pro­ducción hepática de glucosa a expensas de aminoácidos, principalmente provenientes de la degradación de la proteína muscular, y de otros precursores glucogénicos, como el lactato, todo lo cual se traduce en hiperglucemia sostenida. La manifestación más significativa en esta fase es el persistente balance negativo de nitrógeno, que es la expresión directa, pero incompleta, de la magnitud de la degradación de la proteína corporal 2.

Como lo menciona Cerra 37, esta respuesta no siempre es temporal y sus manifestaciones dependen, en parte, del estímulo o del momento en el que el paciente comience el tratamiento. En ocasiones, su condición es tan crítica que lleva a la muerte; en otras, el paciente mejora y la respuesta al estrés disminuye, pero en algunos casos se reactiva, lo cual anuncia un nuevo estímulo, general­mente una complicación infecciosa. Si la infección u otra complicación son controladas, se entra en la fase de recuperación. Pero, en otros casos, el estado leve­mente hipermetabólico y fuertemente hipercatabólico se perpetúa hasta cuando las medidas terapéuticas lo controlen o hasta que entre en falla multiorgánica, estado que presagia la muerte (figura 3).

La recuperación es más probable cuando se trata de fallas orgánicas tempranas, en tanto que, en las fallas multiorgánicas tardías, las posibilidades de supervivencia disminuyen 26,37.

El estrés del estado crítico se caracteriza por flujo elevado de glucosa, catabolismo proteico importante, incremento en el consumo de oxígeno y pérdida notoria de tejido adiposo. La depleción de la proteína circulante y de la visceral lleva a disfunción orgánica y, eventual­mente, a falla orgánica multisistémica. Con base en nuestra experiencia 2, podemos decir que en esta primera fase el paciente se encuentra más hipercatabólico que hipermetabólico, con un catabolismo proteico exagera­do y un hipermetabolismo leve o moderado, fenómeno que se manifiesta por el incremento en la excreción del nitrógeno ureico urinario.

Figura 3. Respuesta metabólica al trauma FOMS: falla orgánica multisistémica
Traducido con permiso de: Cerra F. The hypermetabolism organ failure complex. World J Surg. 1987;11:173-81.

Puesto que el principal objetivo del soporte nutricional en los estados de estrés es la preservación de la estructura corporal y el mantenimiento de la síntesis proteica, se hace necesario suministrar un régimen nutricional que responda a las necesidades metabólicas y nutricionales específicas de esta condición clínica particular. La síntesis proteica responde más a la administración de proteína que a la administración de calorías en forma de carbohidrato, aunque se debe tener en cuenta que la administración de proteína exógena no reduce ni evita el catabolismo, apenas lo modula 16,36,37.

Se ha determinado que en la fase flow existe un ex­ceso de glucosa circulante y un cambio en la preferencia del sustrato energético, pues, en lugar de utilizar los carbohidratos y la grasa como sustratos preferenciales como ocurre en la persona sana, la proteína viene a ser el sustrato preferencial.

La administración de 2,0 a 2,5 g/día de proteína con cargas de glucosa entre 100 y 200 g/día, modulan el estado hipermetabólico 2,14,17,26,37,61,90. Parece fundamen­tal mantener el paciente con glucemias no mayores de 160-180 mg/dl mediante la disminución en el aporte de glucosa exógena y la administración de insulina en caso necesario. Este régimen, conocido como “soporte hipo­calórico”, iniciado precursoramente en nuestro servicio 2 y luego aceptado por múltiples autores 4,23,24,26,35, sumi­nistra entre 50 y 70 % del gasto energético basal, y ha sido recomendado también en el paciente obeso 28,102,103.

El soporte metabólico es un componente fundamental del manejo del paciente en estado crítico y se debe aplicar con singular cuidado durante la fase catabólica 2.

Otros motivos para usar la nutrición hipocalórica, y siempre hiperproteica, son el riesgo de realimentación tempra­na, el marasmo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el síndrome de dificultad respiratoria aguda, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la sepsis con inestabilidad hemodinámica, el síndrome de dis­función orgánica múltiple, la elevación persistente de la frecuencia respiratoria, la hipercapnia, la hiperglucemia y la hipertrigliceridemia 7,30,104. En estos casos, el soporte metabólico tiene como objeto mantener las diferentes vías metabólicas sin forzarlas hacia direcciones contrarias, reconociendo la inconveniencia de utilizar calorías en exceso que pueden comprometer órganos, tanto en su estructura como en su función 2.

A continuación se detallan algunos de los estudios clínicos recientes más importantes, donde se comprueba la importancia de la administración adecuada de proteína en el paciente en estado crítico:

• En la revisión sistemática y en el metaanálisis informados por Jiang, et al. 26, se concluye que la nutrición parenteral hipocalórica reduce las complicaciones infecciosas y acorta el tiempo de estancia hospitalaria.
• Marik y Hooper 105, en su revisión sistemática y metaanálisis, no lograron demostrar resultados positivos del régimen normocalórico en comparación con la nutrición hipocalórica intencional en pacientes de la unidad de cuidados intensivos durante la fase aguda de su enfermedad.
• Weijs, et al. 7, en su estudio prospectivo en pacientes críticamente enfermos no sépticos, encontraron que una alta administración proteica se asocia con menor mortalidad, mientras que la sobrealimentación energética temprana incrementó la tasa de mortalidad.
• El estudio observacional de Allingstrup, et al. 3, demostró que el grupo de pacientes con mayor aporte proteico (1,4 g/kg) tuvo una menor tasa de mortalidad.
• En el análisis de la información del International Nutrition Survey 106, se encontró que con el suplemento de una cantidad de proteína ≥80 % de lo prescrito, la tasa de mortalidad disminuyó, y cuando se hizo esto mismo con las calorías, el resultado no fue igual. De esta manera se comprobó que la deuda proteica es más importante que la calórica.
• TICACOS, uno de los estudios más famosos sobre cuidado crítico 107, logró probar los efectos negativos secundarios a provisiones calóricas altas. El grupo de estudio recibió la prescripción energética obtenida por la calorimetría indirecta y, el grupo de control, la provisión de 25 kcal/kg al día. La calorimetría indirecta continuó elevándose debido al exceso en el aporte energético proveniente de otras fuentes no nutricionales (propofol), efecto que podemos considerar como “correr en contra de su propia sombra”. Aun así, se logró mostrar un pequeño beneficio en la reducción de la mortalidad debido a la optimización de los aportes nutricionales.

La crítica fundamental de Hoffer 16 es que la mayoría de los estudios clínicos en pacientes en estado crítico:

Han tenido como objetivo el estudio de la provisión y la deuda calórica, y no la proteica, excluyendo así el macronutriente principal que requiere el paciente en estado crítico.

En la fase catabólica, el empleo de emulsiones de lípidos debe ser cauteloso. Se deben evitar aquellas exclusivamente a base de soya y están contraindicadas las concentraciones al 10 %. Aunque no existen estu­dios definitivos que demuestren los efectos negativos de las emulsiones a base de soya, se puede decir que son desequilibradas, que contienen una sobrecarga de ácidos grasos poliinsaturados n-6 y que generan efectos inmunológicos adversos. Hoy en día, existen varias alternativas de emulsiones de lípidos con mezclas de triglicéridos de cadena media y triglicéridos de cadena larga, aceite de oliva y aceite de pescado, siendo cual­quiera de ellas preferibles a las emulsiones solamente a base de soya 66,108.

Estudios recientes muestran los beneficios del empleo de emulsiones de lípidos con mezclas de aceite de soya, aceite de coco, aceite de oliva y aceite de pescado, las cuales aportan cantidades de ácidos grasos poliinsaturados n-3 que actúan como nutrien­tes terapéuticos y, al mismo tiempo, como agentes antiinflamatorios 109-114.

En la tabla 4 se muestra la composición de varias de las emulsiones de lípidos disponibles en nuestro medio 111,112.

Su uso está indicado en los estados inflamatorios graves, como ocurre en los pacientes sometidos a cirugía mayor, en el trauma, en los pacientes quemados y en los sépticos. En la unidad de cuidados intensivos, el aporte diario de grasa parenteral no debe exceder 1g/kg de peso actual, y se debe administrar preferiblemente después del sexto día. Sólo se debe considerar su administración temprana en los pacientes con hiperglucemias graves difíciles de controlar y en los emaciados (índice de masa corporal menor de 17). En todos los casos, la nutrición parenteral debe contener las vitaminas y oligoelementos para cubrir las necesidades diarias.

Tabla 4.
Composición de emulsiones de lípidos para uso intravenoso

MCT: triglicéridos de cadena media LCT : triglicéridos de cadena larga n6:n3: Proporción ácidos grasos n6 y ácidos grasos n3
Modificado con permiso de: Calder P, Jensen G, Koletzko B, Singer P, Wanten G. Lipid emulsions in parenteral nutrition of intensive care patients:
current thinking and future directions. Int Care Med.2010;36:735-49.
Adaptado con permiso de: Vanek V, Sedner D, Bristrian B, Gura K, Valentine C, et al. A.S.P.E.N. Position Paper: Clinical Role for Alternative
Intravenous Fat Emulsions. Nut Clin Pract. 2012;2:150-192.

Una vez ha pasado la fase catabólica que usualmente dura entre 3 y 7 días, viene la fase anabólica, que es la fase de recuperación. La duración de esta depende de varios factores: el estado nutricional previo a la lesión biológica, la duración de la fase catabólica, el adecuado soporte nutricional y otras intervenciones médicas.

Pueden transcurrir meses hasta que el paciente logre la completa recuperación.

Ahora es importante un aporte calórico de 100 y más de 130 % del gasto energético basal para atender las necesidades de reparación, re­pleción y recuperación. En algunas oportunidades, el régimen hipocalórico o metabólico es tan tolerable que se mantiene por periodos mayores a los recomendados y, entonces, se debe reconocer que prolongarlo en forma inadecuada puede llevar a la desnutrición intrahospita­laria iatrogénica 105.

La subalimentación, igualmente, trae sus conse­cuencias, tales como disminución de la fuerza muscular respiratoria, alteración de la función orgánica, inmunosu­presión, pobre cicatrización de heridas, incremento en la infección hospitalaria, y mayor propensión a infecciones renales y respiratorias 82,105.

¿Soporte entérico o parenteral?

Berger 113 resumió el pensamiento de lo que debe ser el soporte nutricional actual en el paciente en estado crítico: “El debate de la nutrición enteral (sic.) versus la nutrición parenteral ha terminado”: la una es com­plementaria de la otra. Igual planteamiento hizo Stanley J. Dudrick, a quien se da justo crédito por la iniciación de la nutrición parenteral total como un advenimiento mayor, un verdadero hito, en el devenir histórico de la medicina 115.

Las complicaciones generadas por la nutrición parenteral han sucedido por la sobrealimentación del paciente, el desconocimiento del manejo metabólico en las diferentes fases, la administración excesiva de emulsiones de lípidos fuentes de ácidos grasos esencia­les, creyendo que “si algo es bueno, mucho es mejor”, la preparación incorrecta de las mezclas de nutrición parenteral, el pobre cuidado del acceso venoso central, el seguimiento metabólico inadecuado y la extinción del grupo multidisciplinario para el seguimiento del soporte nutricional.

El caso de Colombia es diferente al de Norteamérica: nosotros contamos, al igual que los países europeos, con diferentes concentraciones de aminoácidos, glutamina intravenosa, viales de multivitaminas y minerales, y emul­siones de lípidos de última generación, lo cual nos permite seleccionar la mejor opción para la nutrición parenteral.

La nutrición entérica tiene ventajas claras y concre­tas.

Obviamente, debe ser el método de elección en el soporte nutricional de cualquier paciente, por ser la más fisiológica, porque contribuye a la estimulación de la inmunidad intestinal y porque reduce costos 116,117. La nutrición entérica trófica es el método por medio del cual se administran pequeñas cantidades de nutrición entérica (200 a 500 ml) con el objeto de obtener sus beneficios 118, y se complementa con nutrición parenteral para lograr las cantidades necesarias de macronutrientes y micronutrientes 17,113.

Es bien reconocida la intolerancia a la alimentación entérica por parte del paciente en estado crítico:

¿hasta dónde hay que forzarlo a tolerarla?, ¿hasta cuándo hay que esperar para suministrar todas las necesidades nutricionales? Durante toda una época, la nutrición entérica se convirtió en el tratamiento de elección; infortunadamente pasó desapercibido que los produc­tos entéricos que trataron de reemplazar a la nutrición parenteral fueron diseñados para personas sanas, por lo cual su contenido proteico era deficiente, sobre todo en aquellos en estado crítico 16. La mayoría de las fórmulas entéricas disponibles contienen una relación kcal/N de 150/1; esta relación fija dificulta el aporte de proteína 5, 61,116,117,119,120 u obliga a un aporte energético innecesario. Además, en la medida que exista intolerancia, el volumen administrado se reduce entre 300 y 600 ml, castigando aún más el aporte proteico y dificultando la contribución adecuada de vitaminas y oligoelementos 18,117.

Hoy se reconoce que la nutrición entérica exclusiva en el paciente en estado crítico es el factor iatrogénico de desnutrición más importante en las unidades de cui­dados intensivos.

Por lo tanto, es necesario evaluar los nutrientes administrados y tolerados por esta vía, y el empleo de nutrición parenteral suplementaria debe ser una alternativa que siempre debe estar presente para el adecuado manejo nutricional 10,17,61.

Finalmente, se puede decir que el beneficio real para el paciente radica en el empleo adecuado de las herramientas disponibles para su manejo metabólico y nutricional, y no en la elección de una vía de soporte nutricional con exclusión de la otra. Con un soporte metabólico y nutricional adecuado, algunas veces sólo con nutrición parenteral, otras con sólo nutrición entérica y muchas veces con la mezcla de las dos, se logran mejores resultados clínicos, limitación de costos, disminución en los tiempos de hospitalización, reduc­ción de la tasa de infección y del periodo de soporte respiratorio, menor uso de antibióticos y menores tasas de morbimortalidad 17,113,116. Esto implica un seguimiento meticuloso, cercano y multidisciplinario del paciente en estado crítico.

Conflicto de interés: Asesor Científico de Boydoor Nutrition.

Metabolism and nutrition in the critically ill patient

Abstract

The mode of nutritional support in the critically ill patient is controversial. Some authors consider caloric demand as the main objective of nutritional support based on a supposed high level of hypermetabolism, but we have demonstrated that such really does not exist, and that protein requirement should be primarily addressed for hypercatabolism as the predominant metabolic feature. Hormonal and humoral environment in the critically ill state lead to body protein degradation to attend the caloric requirements and the synthesis of acute phase proteins.

In the critical condition there is a kind of dependence from amino acid and protein metabolism. Different authors remark that the protein requirement can reach 2.0 to 3.0 g/kg/d, in patients with severe sepsis, major trauma, extensive burns, and even on those on renal replacement therapy. The overall conditions of the patient in the state of acute stress make it difficult to conduct prospective randomized trials. Different variables affect the outcome, such as the current nutritional status of the patient, the elapsed time of fasting or starvation, age, basal and concurrent pathologies, number of organs involved, and the presence of infection. Characteristic of the acute stress condition is the liability and variability of the pathophysiologic parameters.

The Surgical Metabolism and Nutrition Support Service at Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá has recognized for many years the importance of the protein supply concomitant with reduced caloric intake from carbohydrates to no more than 600 kcal/24 hours (150-200 g/24h) as the foundation for the prescription of any type of nutritional support in the critical state.

In this article we review the reasons that lead to consider protein as the key nutrient in patients in critical condition.

Key words: diet, food, and nutrition; critical care; energy metabolism; caloric restriction; parenteral nutrition; enteral nutrition.

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Correspondencia: Patricia Savino, ND, MBA
Correo electrónico: patricia.savino@gmail.com
Bogotá, D.C.