Artículo de revisión:  Evidencia de la aplicabilidad de la neuromonitorización intermitente en cirugía de tiroides

Álvaro Sanabria

Palabras clave: glándula tiroides; tiroidectomía; nervio laríngeo recurrente; conducción nerviosa; monitorización intraoperatorio; factores de riesgo.

Resumen

La tiroidectomía es la cirugía cervical más frecuente, con poca frecuencia de complicaciones. La frecuencia de lesión definitiva del nervio laríngeo recurrente es menor de 1 %, la de hipoparatiroidismo definitivo es de 1 a 2 % y la de hematoma cervical es de 0,5 %. La frecuencia de la lesión bilateral del nervio laríngeo recurrente que obliga a una traqueostomía, es inferior al 0,2 %. Desde hace más de una década aparecieron reportes del uso de la neuromonitorización intermitente, como una estrategia para disminuir aún más el riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente y del laríngeo superior.

El objetivo de esta revisión es exponer la información disponible en pro o en contra del uso rutinario de la neuromonitorización intermitente en la cirugía de tiroides.

En cinco de las seis revisiones sistemáticas, llegan a la conclusión de que no existen datos que demuestren que las lesiones definitivas del nervio laríngeo recurrente o el laríngeo superior, disminuyan con el uso rutinario de la neuromonitorización. La mayoría de los autores sugieren que los pacientes de alto riesgo de lesión del nervio serían los más beneficiados, pero la definición de alto riesgo es bastante heterogénea e indefinida. El uso del monitor ayuda poco en la toma de decisiones, específicamente cuando se pierde la señal, que es el objetivo con el cual se usa. Tampoco existen datos que demuestren que el uso del neuromonitor disminuya las demandas médico-legales.

Introducción

La tiroidectomía es la cirugía cervical más frecuente. Se estima que en Estados Unidos se practican 35.000 tiroi­dectomías anuales, mientras que en Alemania se hacen 90.000 1. El dato en Latinoamérica es desconocido. En Colombia no existe un registro del número de tiroidec­tomías, pero se estima que puede ser de 2.500 por año.

La tiroidectomía es un procedimiento con poca fre­cuencia de complicaciones. Las estadísticas de los grandes centros con médicos dedicados a la cirugía de cuello, reportan una frecuencia de lesión definitiva del nervio laríngeo recurrente de menos de 1 %, de hipoparatiroi­dismo definitivo, de 1 a 2 %, y de hematoma cervical, de 0,5 % 2. La frecuencia de lesión bilateral de dicho nervio que obliga a una traqueostomía, es inferior a 0,2 %. No obstante, estos números son mayores cuando se toman las estadísticas de centros no especializados, y la frecuencia de lesión del nervio laríngeo recurrente puede ser de 5 a 15 % y, de hipoparatiroidismo, de 30 % 3. Incluso en estos casos, el número de traqueostomías secundarias a lesión bilateral del nervio, es menor de 1%. Esto se explica porque la gran mayoría de tiroidectomías son practicadas por cirujanos que hacen menos de 10 pro­cedimientos por año y, hoy en día, se ha demostrado que la curva de aprendizaje para mantener al mínimo las complicaciones quirúrgicas es de alrededor de 100 tiroidectomías por año.

De estas complicaciones, la más temida es el he­matoma cervical sofocante. Aunque su frecuencia es muy baja, sus consecuencias son trágicas y pueden terminar en la muerte del paciente 4. En segundo lugar se encuentra el hipoparatiroidismo temporal, que pue­de ocurrir en cerca del 30 % de los pacientes, y suele resultar en síntomas incómodos para el paciente, como parestesias de los miembros y una sensación inminente de muerte. Afortunadamente, sus consecuencias mortales son mínimas y los síntomas son fácilmente tratables con calcio intravenoso 5. Mucho más importante es el hipoparatiroidismo definitivo que, aunque también infre­cuente, requiere de tratamiento de por vida con grandes cantidades de calcio y calcitriol, y produce un efecto significativo en la calidad de vida y secuelas sistémicas por el uso a largo plazo de estas dosis suprafisiológicas de calcio. Además, aunque se ha intentado usar hormona paratiroidea exógena, en la práctica clínica no existe curación para dicha complicación.

En tercer lugar se encuentra la lesión temporal del nervio laríngeo recurrente, que produce disfonía poso­peratoria importante con la consecuente dificultad en la comunicación en las primeras semanas, pero que suele recuperarse hasta en el 90 % entre 8 y 24 semanas después de la cirugía. Incluso, se estima que hay muchos casos de lesiones que pasan inadvertidas clínicamente, pues en los estudios en los que se ha practicado laringoscopia po­soperatoria rutinaria, se reportan frecuencias de parálisis de hasta 15 % 6. En la lesión definitiva, definida como aquella por más de seis a doce meses, según la serie que se consulte, persisten las dificultades de comunicación y se afecta la calidad de vida en un grado importante, pero menor que con el hipoparatiroidismo.

Afortunadamente, existen alternativas quirúrgicas para la corrección de la disfonía posoperatoria (inyección de material directamente en las cuerdas vocales, despla­zamiento medial de las cuerdas vocales) que permiten recuperar la voz con el 90 % de su calidad vocal previa 7. La lesión del nervio laríngeo superior, temporal o de­finitiva, mucho más frecuente que la del nervio laríngeo recurrente, tiene pocas implicaciones clínicas para las personas que no son profesionales de la voz; en estos profesionales, sus consecuencias son desastrosas, pues impide alcanzar los tonos altos. Los tratamientos exis­tentes para esta lesión son poco efectivos.

Desde hace más de una década aparecieron reportes de la neuromonitorización intermitente, como estra­tegia para disminuir aún más el riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente y del laríngeo superior 8. La neuromonitorización intermitente es una extensión de los primeros sistemas de esta técnica, en los que se insertaba un electrodo en los músculos efectores laríngeos y se estimulaba directamente el nervio en estudio para evaluar su integridad anatómica y fisio­lógica. Posteriormente, se avanzó con el uso de tubos endotraqueales especialmente diseñados para tomar la señal efectora directamente del movimiento de las cuerdas vocales, los cuales evitan la inserción de elec­trodos en los músculos laríngeos 9. Algunos defensores de la neuromonitorización sugieren que el uso de esta tecnología debe ser rutinario en todas las tiroidectomías, mientras que otros lo recomiendan para casos de alto riesgo quirúrgico 10,11. Por el contrario, otros cirujanos no recomiendan su uso rutinario y la reservan para casos muy específicos, como en las reintervenciones 12. Como esta tecnología impone un valor extra al procedimiento quirúrgico ya establecido y esto afecta el sistema de salud pues desplaza los recursos de unas actividades a otras –el costo de oportunidad– (por ejemplo, se dejan de practicar otras cirugías u otros procedimientos), es importante determinar si su uso es recomendable en Colombia.

El objetivo de esta revisión es exponer la información disponible en pro o en contra del uso rutinario de la neu­romonitorización intermitente en la cirugía de tiroides.

‘Evidencia’ disponible

En una búsqueda en la base bibliográfica Pubmed de la National Library of Medicine con los términos thyroid and (neuromonitoring OR nerve monitoring), se encon­tró que, a partir de 1990, el número de publicaciones ha venido aumentando vertiginosamente y, en 2010, se publicaron más de 200 artículos relacionados con el tema (figura 1).

Figura 1. Número de publicaciones en la base de datos Pubmed con los términos thyroid AND (neuromonitoring OR nerve monitoring)

De estos artículos, una búsqueda más específica permitió identificar seis revisiones sistemáticas con metaanálisis 13-17. Higgins, et al., incluyeron 42 estudios con 64.699 nervios en riesgo: siete fueron ensayos clínicos no aleatorios y solo uno fue aleatorio; los demás fueron series de casos 13.

En múltiples comparaciones, los autores no encon­traron diferencias estadísticamente significativas en relación con la prevención de una lesión temporal o definitiva del nervio laríngeo recurrente. Zheng, et al., incluyeron 17 estudios (5 ensayos clínicos aleatorios y 12 no aleatorios) con 36.487 nervios en riesgo, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de una lesión definitiva de dicho nervio 15. Pisanu, et al., incluyeron 20 estudios (3 aleatorios, 7 no aleatorios y 10 observacionales) con 23.512 pacientes y no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de parálisis del nervio laríngeo recurrente 16. Rulli, et al., incluyeron 8 estudios (dos aleatorios y 6 no aleatorios) con 5.257 nervios en riesgo y encontraron una disminución estadísticamente significativa en la frecuencia de lesiones temporales del nervio laríngeo recurrente, pero no en las definitivas 17. Sanabria, et al,. incluyeron 6 estudios aleatorios con 3.064 nervios en riesgo e identificaron solamente una disminución estadísticamente significativa en la frecuencia de lesión temporal del nervio laríngeo superior, pero no en los resultados relacionados con el nervio laríngeo recurrente 14. Finalmente, Pardal y Ochoa 18 incluyeron 40 estudios (3 ensayos clínicos aleatorios y 12 observacionales) con 30.922 pacientes, y concluyeron que hay una disminución de la frecuencia de lesiones bilaterales.

De estos metaanálisis, 5 combinaban estudios de asig­nación aleatoria y observacionales, y solo uno, realizado por este autor incluyó únicamente ensayos clínicos de asignación aleatoria, siguiendo las recomendaciones de la Colaboración Cochrane. Se acepta hoy en día que las revisiones sistemáticas que incluyen estudios observa­cionales adolecen de sesgos importantes que hacen que sus conclusiones sean difíciles de interpretar, por lo que se considera que nuestro metaanálisis es la mejor infor­mación disponible a la fecha. No obstante las diferencias metodológicas, 5 de estas 6 revisiones sistemáticas llegan a la misma conclusión global: no existen datos que demuestren que las lesiones definitivas del nervio laríngeo recurrente o del laríngeo superior disminuyan con el uso de la neuromonitorización de rutina y la última revisión adolece de debilidades metodológicas extremas que hacen poco confiables sus resultados. Los efectos son mínimos sobre las lesiones temporales, especialmente de los nervios laríngeos superiores.

Definición de alto riesgo

Es claro que estos estudios abordan poblaciones de bajo riesgo y que, por lo tanto, las conclusiones solo pueden extrapolarse a este tipo de pacientes. La pre­gunta que surge, entonces, es ¿cuáles son los pacientes que se beneficiarían de esta tecnología? La mayoría de los autores son claros en sugerir que los pacientes en alto riesgo de lesión del nervio serían los más benefi­ciados 19. Pero la definición de alto riesgo es bastante heterogénea e indefinida, e incluso, se sugiere que alto riesgo de lesión es un concepto equiparable a cirugía difícil. Chiang, et al. 20, definieron como de alto riesgo aquellos pacientes con bocio, reintervención, cáncer, extensión retroesternal o tirotoxicosis; Atallah, et al. 21, los definieron como aquelllos con bocios de más de 70 ml de volumen global, bocios recurrentes, extensión retroesternal, tirotoxicosis o cáncer; Barczinksy, et al. 10, los definieron como aquellos que requieren vaciamiento central, y Hermann, et al. 22, como aquellos con cáncer o que requieren reintervención.

Si se explora un poco cada una de las indicaciones, es difícil determinar con claridad cuáles son los pacientes candidatos. La reintervención parece ser clara, pero no se especifica si es del mismo lado ya operado o del contralateral, pues si el caso es este último, el riesgo de lesión neural de un lado virgen es similar al de un paciente que no ha sido operado nunca y, por lo tanto, no cabría en la definición de alto riesgo.

Si se acepta que el cáncer es un criterio de alto riesgo, es evidente que no pueden caer en la misma definición de riesgo los pacientes que tienen un tumor en estadio I o II (menores de 4 cm, sin extensión extratiroidea) y los que tienen estadios más avanzados, o aquellos sin ganglios centrales que aquellos con ganglios macroscó­picamente evidentes. Entonces, incluir a todos los casos de cáncer en un solo grupo no parece una indicación correcta. Incluso, si se aceptan las guías del Instituto Nacional de Cancerología en las cuales se sugiere el vaciamiento central en todos los pacientes con tumores tiroideos mayores de 1 cm, esto implicaría que todos esos pacientes serían de alto riesgo pues serán llevados a vaciamiento ganglionar.

Lo mismo ocurre con la presencia de bocio. Existen bocios de todos los tamaños, unos con extensión retroes­ternal y otros que crecen hacia la superficie, y todos no pueden caer en la misma categoría de riesgo. Igual reflexión se puede hacer en los casos de hipertiroidismo.

De tal forma que la indicación de alto riesgo que parece tan clara no lo es y, a la fecha, no parece haber consenso en la definición de alto riesgo. Si se examina con detenimiento este punto, es posible pensar que habría un acuerdo mayoritario si los pacientes de alto riesgo se describieran como aquellos que requieren una rein­tervención del mismo lado que ya ha sido intervenido, incluya o no algún tipo de vaciamiento, aquellos que tengan parálisis unilateral previa y aquellos pacientes en los cuales preoperatoriamente se encuentre evidencia de invasión extratiroidea que ponga en riesgo el nervio. Incluso, es posible pensar que una nueva exploración no implica la búsqueda completa del nervio (lo cual dejaría de ser de alto riesgo) o que, en casos de invasión masiva y parálisis vocal preoperatoria, el riesgo de lesión ya está definido y no tendría ninguna utilidad identificar el nervio para su disección.

La frecuencia de pacientes con un potencial alto riesgo, es baja. Para el cáncer, Bahl, et al. 23, en una serie de 2.090 pacientes y 680 carcinomas de tiroides, encontraron que el tamaño promedio de las lesiones fue de 2,2 cm y el 28 % fueron descubiertas por imaginología o durante el examen histopatológico. Bilimoria, et al. 24, en un análisis de 90.382 pacientes, encontraron que solo el 15 % tenía tumores mayores de 4 cm. Mitchell, et al. 25, en más de 270.000 pacientes con cáncer de tiroides, encontraron que solo el 15 % de los tumores medían más de 4 cm. Vashishta, et al. 26, examinaron 59.478 pacientes y encontrarn 8 % con tirotoxicosis y 7 % con tiroiditis. En los estudios referidos, la frecuencia de lesión del nervio laríngeo recurrente no superó el 2 % y en ninguno de ellos se usaba la neuromonitorización de manera rutinaria.

En relación con el bocio, Barczynski, et al. 27, repor­taron 8.132 pacientes con bocio que recurrió en el 10,6 %; Ciuni, et al.,28, reportaron 5,9 % de 2.136 pacientes con bocio recurrente que requirieron cirugía, y Efremi­dou, et al.,29, reportaron 3,4 % de pacientes operados por recurrencia. Esto indica que entre 3 y 15 % de los pacientes podrían catalogarse como de alto riesgo.

MD, MSc, PhD, cirujano de Cabeza y Cuello, Hospital Pablo Tobón Uribe; profesor asociado, Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
 Fecha de recibido: 9 de febrero de 2015
Fecha de aprobación: 24 de junio de 2015
Citar como: Álvaro Sanabria. Evidencia de la aplicabilidad de la neuromonitorización intermitente en cirugía de tiroides. Rev Colomb Cir. 2015;30:220-29.