Insuficiencia renal aguda posoperatoria, Resultados

De un total de 457 pacientes, 326 cumplieron con los criterios de inclusión, 53 con técnica endovascular y 273 con técnica abierta. En la tabla 1 se presentan las carac­terísticas demográficas de ambos grupos, evidenciando que los pacientes operados por técnica endovascular tenían mayor edad, peso y talla, en comparación con el grupo de técnica abierta; sin embargo, en este último el diámetro de los aneurismas fue mayor.

Tabla 1.
Características de los grupos de estudio
IMC: índice de masa corporal; TFG: tasa de filtración glomerular

Entre los factores de riesgo, se encontró una mayor prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el grupo con cirugía endovascular. Las transfusiones fueron más frecuentes y el número de unidades trans­fundidas de glóbulos rojos fue mayor en el grupo con cirugía abierta (tabla 2).

Tabla 2.
Distribución de los diversos factores de riesgo para insuficiencia renal aguda posoperatoria

La insuficiencia renal aguda fue más frecuente en el grupo con cirugía abierta (11 % Vs. 3,8 %), pero la dife­rencia que no fue estadísticamente significativa (p=0,1). En el posoperatorio, la tasa de depuración de creatinina y la tasa de filtración glomerular fueron similares entre  los grupos (p=0,1), como también lo fue la mortalidad (1,9 % Vs. 2,2 %) (p=0,88) (tabla 3)

Tabla 3.
Incidencia global y estratificada de insuficiencia renal aguda de los grupos de estudio
TFG: tasa de filtración glomerular

Los factores de riesgo conocidos (demográficos, enfer­medades concomitantes, y las características quirúrgicas y de la transfusión), se evaluaron en la regresión logística (tablas 4 y 5). Las variables significativas, como son el sexo (p=0,136), el diámetro del aneurisma (p=0,037), la creatinina sérica preoperatoria (p=0,038), el antecedente de infarto agudo del miocardio (p=0,003), el abordaje (p=0,573) y la transfusión (p=0,021), se identificaron como asociadas con la presencia de insuficiencia renal aguda.

Tabla 4.
Modelo de regresión logística número 1

Tabla 5.
Modelo de regresión logística número 2

Según los resultados obtenidos en la regresión lo­gística sobre el principal resultado de este estudio, la insuficiencia renal aguda, no se observan diferencias significativas entre los dos tipos de abordaje. Además, el diámetro del aneurisma de la aorta abdominal, el valor de la creatinina sérica preoperatoria, el tener un infarto agudo de miocardio previo y el recibir transfusión de glóbulos rojos empaquetados fueron los factores asociados más importantes para desarrollar insuficiencia renal aguda.

Tabla 6.
Modelo de regresión logística número 3 (definitivo)

Discusión

Desde el primer reparo endovascular que fue reportado por Parodi en 1991 11, la evolución de esta técnica ha permitido ampliar las opciones terapéuticas; ofrece la opción de un manejo endovascular menos invasivo en los pacientes con mayor riesgo de complicaciones antes y después de la cirugía 11, 12.

La fisiopatología de la insuficiencia renal aguda se ha considerado multifactorial a lo largo del tiempo. Entre los factores más relevantes, se incluyen la nefropatía inducida por medio de contraste, la ‘microembolización’ renal y la necrosis tubular aguda. El manejo de estas diferentes condiciones no es fácil; sin embargo, deben identificarse con el fin de prevenir la insuficiencia renal aguda. Debe adoptarse una estrategia multifocal y lo más importante es que el paciente con mayor riesgo se identifique con prontitud 22.

A pesar de que la insuficiencia renal aguda se consi­dera una complicación frecuente en los procedimientos endovasculares, su incidencia y factores de predicción no están bien estudiados. Esto puede ser así por diferentes razones, a saber: las comparaciones entre los estudios son difíciles debido a las diferencias entre las muestras de pacientes, la etiología es heterogénea, y la extensión de las lesiones aóticas es variable; no obstante, lo más importante es que los criterios para diagnosticar insufi­ciencia renal aguda posoperatoria son diferentes, lo cual produce confusión inevitablemente 27.

La lesión renal aguda con la técnica endovascular se ha documentado en varios estudios 28-31, con inciden­cias que van desde 1 % hasta 19 %. Según los estudios de Wald, et al., y Adriaensen, et al., la incidencia de insuficiencia renal aguda es menor con la técnica en­dovascular en comparación con la abierta 31, 32. Por el contrario, en el estudio holandés Randomized Endovas­cular Aneurysm Management (DREAM), se encontró que los cambios perioperatorios en la creatinina sérica son similares en ambos grupos 33, como lo fueron en el presente caso. En el estudio de Gawenda, et al., en el que se evaluaron 485 pacientes sometidos a reparo quirúrgico de aneurisma abdominal, se encontró un aumento significativo de la creatinina sérica (1,0 a 1,08 mg/dl) con disminución de su depuración con la técnica endovascular, pero no con la abierta 34. En otros dos estudios, se observó una mejoría transitoria en la depuración de creatinina en los primeros siete días después de la técnica endovascular, seguida por su deterioro al año 35,36. En contraste con lo anterior, la mayoría de los estudios han mostrado una mayor incidencia de falla renal con la técnica abierta 28-31.

Aunque en los resultados obtenidos no se demostra­ron diferencias en la incidencia de insuficiencia renal posoperatoria entre la técnica abierta y la endovascular (3,8 % Vs. 11 %) (p=0,1), entre sus limitaciones se debe mencionar que los pacientes operados mediante técnica endovascular tenían mayor edad y, posiblemente, un riesgo quirúrgico más alto; además, en el grupo con téc­nica endovascular el tamaño de la muestra fue limitado.

Los efectos de la transfusión, considerada un factor asociado (OR=2,65; IC95% 1,16-6,09) (p=0,021), podrían relacionarse con la reacción fisiológica a la transfusión, la cual provoca una respuesta directa de los mediadores inflamatorios y, por ende, una intensificación del proceso inflamatorio que lleva a lesión tubular renal 37.

La mortalidad reportada en este estudio (endovascular 1,9 % Vs. abierta 2,2 %), es similar a la reportada por centros especializados en la literatura científica (1,4 % Vs. 1,8 %). En una revisión de 64 estudios, se encontró una tasa promedio de mortalidad de 5,5 % con la técnica abierta 38 y, en un metaanálisis de 161 estudios, una tasa de mortalidad operatoria combinada de 3,3 % (IC95% 2,9- 3,6) con la endovascular. Sin embargo, los resultados han mejorado rápidamente con el tiempo, obteniéndose tasas más bajas de mortalidad, que llegan a 1,4 %, en estudios recientes 39. Se cree que la presencia de enfermedades cardíacas y respiratorias, así como de insuficiencia renal, aumenta la mortalidad perioperatoria.

Es controversial el impacto de la edad del paciente y, en la mayoría de los centros especializados, se con­sidera muy importante la experiencia del cirujano (40). Se espera que, con la creciente experiencia en estas dos técnicas y con la estandarización de las medidas de soporte, se optimicen los beneficios esperados y se amplíen las diferencias entre estos procedimientos. Además, consideramos que el presente puede ser una base para desarrollar estudios de casos y controles, con un tamaño de muestra calculado según la prevalencia de los factores de riesgo de insuficiencia renal aguda posoperatoria en nuestro medio que, de esta forma, se podrían evaluar mejorar.

Conclusiones

No se evidencian diferencias estadísticas en el tipo de abordaje con el desenlace de insuficiencia renal aguda postoperatoria. Sin embargo, el antecedente de infarto agudo de miocardio y el requerimiento de transfusión en el postquirúrgico están relacionados con insuficiencia renal aguda. Lo que podría conducir a estudios futuros con el fin de identificar la asociación de la insuficiencia renal aguda postoperatoria con los agentes causales.

Declaración de conflicto de intereses, autoría y financiación. Declaramos no presentar conflictos de intereses con los datos descritos y analizados en este estudio, la autoría es de los autores y las instituciones vinculadas al mismo y manifestamos que las fuentes de financiación para el desarrollo del mismo provienen de recursos personales del grupo investigador.

Incidence of postoperative acute renal insufficiency in patients with nonruptured abdominal aortic aneurysm: comparing open versus endovascular approaches

Abstract

Introduction: Acute renal failure is a common complication after elective repair of an infrarrenal aortic aneurysm; however, the incidence varies according to different studies. There is still controversy on whether it is more frequent in patients undergoing endovascular repair as opposed to open surgery.

Objective: To determine the incidence of postoperative acute renal failure in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm undergoing elective repair by open technique versus endovascular repair at Fundación Cardioinfantil – Instituto de Cardiología (Bogotá, Colombia) in the period between 2002 and 2014.

Method: We conducted a retrospective cohort study that included 326 patients with nomruptured infrarenal aortic aneurysm who underwent open surgery (n = 273) and endovascular repair (n = 53).

Results: No statistically significant difference was found between the incidence of acute renal failure in the open treatment group and in the endovascular therapy group (11 % Vs 3.8%) (p 0.1), The history of acute myocardial infarction odds ratio (OR): 4.21; 95% CI 1.65- 10.74, p 0.003) and receiving red cells transfusion (OR: 2.65; 95% CI 1.16- 6.09, p 0.021) appeared as the most important risk factor for the development of acute renal failure.

Conclusions: In this study we found that there is no difference in the outcome of postoperative acute renal failure comparing both techniques. However, previous myocardial infarction and the requirement of postoperative transfusion are associated with acute renal failure.

Key words: Aortic aneurysm, abdominal; vascular surgical procedures; endovascular procedures; blood vessel prosthesis; vascular grafting; renal insufficiency.

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Correspondencia: Jaime Camacho, MD
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y mariofdolopez@hotmail.com
Chía, Colombia