William Andrés Jiménez, Luis Carlos Domínguez
Palabras clave: cirugía general; tracto gastrointestinal superior; procedimientos quirúrgicos del sistema digestivo; recuperación; recuperación de la función; alta del paciente; ahorro de costo.
Resumen
Introducción. Los protocolos de la cirugía con recuperación acelerada (fast-track surgery) han demostrado disminución de la estancia hospitalaria y los costos médicos en cirugía colorrectal. La evidencia sobre su aplicación en cirugía general es escasa si se compara con otras especialidades quirúrgicas. En este estudio se revisa la evidencia científica sobre la estrategia fast-track en cirugía gastrointestinal alta.
Métodos. Se revisaron PubMed y Medline con el término “fast track surgery” y “ERAS surgery”. Se incluyeron estudios clínicos controlados de asignación aleatoria que contaran con un grupo de control de pacientes con cuidado convencional. Se excluyeron trabajos no relacionados con cirugía gastrointestinal alta. Se analizaron las diferencias de medias sopesadas, tomando como puntos finales la estancia hospitalaria, la morbilidad, la mortalidad y la rehospitalización.
Resultados. Cinco estudios clínicos de asignación aleatoria cumplieron con los criterios de inclusión. Cuatro estudios de gastrectomías y uno de perforación de úlcera duodenal. De un total de 385 pacientes, se compararon 197 (51 %) en el grupo con cuidado convencional y 188 (49 %) en grupo con fast-track. Al comparar el cuidado convencional con el fast-track, la estancia hospitalaria fue de 7,5 Vs. 5,7 días, (p=0,019), y la morbilidad, de 22 % Vs. 14 % (p=0,017), respectivamente. No se obtuvieron diferencias significativas en la mortalidad (p=0.347) ni en las rehospitalizaciones (p=0.954) entre los dos grupos.
Conclusión. La estrategia fast-track disminuye la estancia hospitalaria, y puede implementarse en forma segura en pacientes que requieren cirugía gastrointestinal alta, sin incrementar la morbilidad, la mortalidad ni las rehospitalizaciones.
Introducción
Ciertas conductas perioperatorias se adquieren por tradición, “escuela” o experiencia. Algunas, como el uso de sonda nasogástrica o drenajes, la preparación intestinal, el reposo absoluto forzado y las dietas restringidas, podrían ser innecesarias o perjudiciales, y requieren ser reevaluadas a la luz de la información disponible 1,2.
Por otro lado, el desequilibrio fisiológico del estrés quirúrgico amenaza la homeostasis física, mecánica, química y emocional del paciente. El acto quirúrgico desencadena complejas reacciones neurohumorales en el sistema nervioso autónomo, que generan cambios cardiovasculares, respiratorios, inmunológicos y metabólicos desde el periodo preoperatorio 3. Como consecuencia, la reacción metabólica incrementa la proteólisis y el consumo de oxígeno, lo cual aumenta el riesgo de disfunción orgánica.
Tanto el estrés quirúrgico como las conductas perioperatorias llamaron la atención de Henrik Kehlet en Dinamarca, a mediados de los años noventa del siglo pasado, quien introdujo el concepto de cirugía con recuperación acelerada (fast-track surgery), con el objetivo de disminuir la falla orgánica, y la posibilidad de practicar “cirugía sin dolor y sin estrés” 3. Esta estrategia, también conocida como Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), consiste en un conjunto de intervenciones médicas perioperatorias encaminadas a disminuir el estrés quirúrgico y mejorar la recuperación posoperatoria 3,4. Junto con la cirugía mínimamente invasiva, el fast-track ha demostrado beneficios en la recuperación posquirúrgica, al acelerar la recuperación y reducir la estancia y los costos hospitalarios 4-7.
Existen múltiples publicaciones sobre el beneficio del fast-track en cirugía de cáncer de colon, hepática, urológica, ginecológica, vascular, de seno, pediátrica o endocrinológica. Varios de estos estudios concluyen que el fast-track es seguro y efectivo, tanto en cirugía laparoscópica como en la abierta, sin incremento de la morbilidad ni de la mortalidad 7-17. Sin embargo, la información disponible en cirugía general y gastrointestinal alta es escasa. En este análisis se recopila la información científica disponible sobre fast-track en cirugía de las vías digestivas altas y se compara con la atención convencional, tomando como puntos finales la estancia hospitalaria, la morbilidad, la mortalidad y las rehospitalizaciones.
Materiales y métodos
Se revisaron las bases de datos PubMed y Medline con los términos “fast-track surgery” y “ERAS surgery”. Se incluyeron únicamente estudios clínicos controlados de asignación aleatoria sobre fast-track con grupo de control con atención convencional, en procedimientos quirúrgicos del sistema gastrointestinal alto (proximal al ligamento de Treitz) en adultos, incluyendo causas oncológicas y no oncológicas, en idioma inglés o español, y publicados hasta octubre del 2014. Para garantizar la validez de los estudios, se incluyeron únicamente estudios clínicos de asignación aleatoria con un valor Jadad de 2, 3 o superior 18,19.
Como criterios de exclusión se consideraron los estudios clínicos de asignación aleatoria que no tuvieron en cuenta un grupo comparativo de control con atención convencional. Igualmente, se excluyeron aquellos sobre procedimientos quirúrgicos que no se practicaron en el sistema gastrointestinal alto, o en áreas que no correspondían a cirugía general, como anestesiología o cirugía endocrinológica. Se excluyeron los estudios clínicos de asignación aleatoria en poblaciones pediátricas.
Una vez seleccionados los estudios, se compararon los grupos con atención convencional Vs. fast-track. Se hicieron descripciones estadísticas y se analizaron los datos mediante diferencias de medias sopesadas en términos de estancia hospitalaria, morbilidad, mortalidad y rehospitalización, con un intervalo de confianza (IC) de 95 %: todo valor de p de 0.05 o menor, se consideró estadísticamente significativo. Se usó el programa SPSS®, versión 20 de IBM para este análisis.
Se definió como “morbilidad” todo tipo de complicación quirúrgica secundaria al procedimiento durante los primeros 30 días del periodo posoperatorio, incluyendo la infección del sitio operatorio, la hemorragia posquirúrgica, las complicaciones pulmonares (atelectasia, derrames pleurales), la disfunción urinaria y el íleo posoperatorio. La mortalidad consecutiva a la cirugía se tomó en cuenta durante los primeros 30 días. La rehospitalización fue definida como la readmisión al servicio de urgencias por motivos relacionados con el procedimiento quirúrgico.
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
Fecha de recibido: 19 de enero de 2015
Fecha de aprobación: 10 de abril de 2015
Citar como: Jiménez WA, Domínguez LC. La recuperación posoperatoria acelerada (fast track) disminuye la estancia hospitalaria en cirugía gastrointestinal alta: revisión sistemática de la literatura. Rev Colomb Cir. 2015;30:184-92.
