El tratamiento del divertículo de Meckel es quirúrgico, por diverticulectomía o resección del segmento afectado del íleon 7,9.
El manejo en los casos de hallazgo incidental de divertículo de Meckel asintomático, es controversial 16; algunos autores aceptan las siguientes recomendaciones: no resecar los divertículos de boca ancha, de paredes delgadas y sin adherencias; y resecar aquellos con base estrecha, de paredes delgadas, con adherencias o una longitud mayor de 2 cm, dado el mayor riesgo de complicaciones 6,9.
Discusión
El divertículo de Meckel es la anormalidad congénita más frecuente del tubo digestivo, y afecta de 1 a 4 % de la población general 9,16; por lo general, es un hallazgo incidental 17. Se trata de un verdadero divertículo si contiene todas las capas normales de la pared intestinal 9.
Es más frecuente en el sexo masculino, con una proporción de 3 hombres por cada 2 mujeres. Se localiza usualmente en el borde antimesentérico de los últimos 100 cm del íleon terminal 9, aunque se ha reportado hasta los 180 cm 18. Su irrigación proviene de una rama terminal de la arteria mesentérica superior 8.
Histológicamente, el divertículo de Meckel consiste en mucosa del íleon en 50 % de los casos y de tejido heterotópico en el otro 50 % 5, pudiéndose presentar tejido ectópico de cualquier parte del tubo digestivo 17, siendo más prevalente el tejido gástrico (60 %), seguido del pancreático (6 %) 5,6. Existe una nemotecnia de la “regla del 2” para recordar los detalles de esta enfermedad: “[…] tiene 2 pulgadas de longitud, se localiza a 2 pies de la válvula ileocecal, es 2 veces más frecuente en hombres que en mujeres, afecta a 2 % de la población general, 2 % de los casos son sintomáticos, y tiene 2 tipos de tejido ectópico: gástrico y pancreático […]” 5.
El divertículo de Meckel tiene una incidencia de complicaciones a largo plazo de 4,2 %, la cual disminuye con la edad 19; la edad promedio en casos sintomáticos es de 10 años 20. Se han descrito las siguientes complicaciones: sangrado gastrointestinal indoloro con hematoquecia por ulceración de tejido gástrico ectópico, la más frecuente en menores de 18 años 21; obstrucción intestinal causada por mecanismos de intususcepción, vólvulos o estenosis, la más frecuente en población adulta (hasta 40 %) 9,10,22; diverticulitis y perforación, con cuadro clínico indistinguible del de la apendicitis, que ocurren hasta en 20 % de los pacientes; neoplasias, en 0,5 a 3,2 % de los casos sintomáticos 9, y hernia de Littre estrangulada 16.
El diagnóstico preoperatorio del divertículo de Meckel es difícil 5; se ha reportado en menos del 10 % de los casos sintomáticos 7,23.
El divertículo de Meckel es una entidad que, aunque poco frecuente, debe tenerse en cuenta como posibilidad diagnóstica en los casos de sangrado digestivo bajo.
Caso Clínico
Se trata de una paciente de sexo femenino de 75 años de edad, que consultó al servicio de urgencias por un cuadro clínico de un mes de evolución, consistente en hematoquecia abundante y dolor abdominal difuso de predominio en flanco y fosa iliaca derechos, caracterizado por un inicio gradual progresivo, no irradiado, de carácter sordo, constante.
Como síntomas asociados refería anorexia, vómito y deposiciones líquidas con hematoquecia, en 10 ocasiones en las últimas 24 horas. No había historia de fiebre, hematemesis, melenas, estreñimiento o síntomas urinarios. Como antecedentes, refería hipertensión arterial sistémica y enfermedad varicosa de miembros inferiores.
En el examen físico se encontró una paciente alerta, hidratada, afebril, con signos vitales dentro de los límites normales.
El abdomen presentaba ruidos intestinales positivos, no había dolor a la palpación, ni signos de irritación peritoneal. En el tacto rectal se evidenciaba sangrado, sin masas en la ampolla rectal.
El hemograma mostraba anemia normocítica normocrómica, con hemoglobina de 9,8 g/dl, hematocrito de 30,8 % y sin leucocitosis ni neutrofilia.
La TC de abdomen con contraste reportó un engrosamiento concéntrico de la pared del íleon distal, que podría corresponder a proceso inflamatorio infiltrante (figura 1).
La paciente fue sometida a cirugía con una impresión diagnóstica de divertículo de Meckel complicado. Se encontró un divertículo de Meckel perforado y con plastrón, a 10 cm de la válvula ileocecal (figura 2).
Se practicó diverticulectomía y resección del segmento ileal comprometido, con anastomosis término lateral mediante sutura mecánica del íleon. No hubo complicaciones durante el postoperatorio, la recuperación fue completa y se dio de alta al séptimo día.
Meckel´s Divericulum in the Senior Adult Patient: A Primary Cause of Gastrointestinal Bleeding. Literature Review and Case Report
Abstract
Meckel´s diverticulum is the most common congenital malformation of the gastrointestinal tract, affecting approximately 2% of the population. It is a consequence of the inadequate closure of the viteline duct during the fifth week of gestational life. It is usually asymptomatic; however, gastrointestinal bleeding, intestinal obstruction, inflammation, perforation, neoplastic pathology or hernia incarceration (Littre´s hernia) may complicate it. It has a of 4.2% rate lifelong risk of complications, rate that decreases with age. The treatment for a symptomatic Meckel´s diverticulum is surgical. There is controversy about the surgical management incidentally detected Meckel´s diverticulum. Meckel´s diverticulum is an uncommon cause of gastrointestinal bleeding, usually affecting the pediatric population. In the adult population, the most frequent complication is intestinal obstruction caused by intussusception, volvulus or intestinal stenosis. In this article, we present a clinical case of an elder patient with gastrointestinal bleeding caused by a Meckel´s diverticulum.
Key words: Meckel diverticulum; abdominal pain; gastrointestinal hemorrhage; congenital abnormalities
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Correspondencia: José Antonio Puentes, MD
Correo electrónico: josepuentes62@yahoo.es
Duitama, Colombia
