Drenaje Pleural: Sistemas Recolectores
Sistemas de drenaje pasivo. Constan de un drenaje de una sola vía, que permite la salida de aire o líquido durante la espiración y evita la entrada de aire durante la inspiración. Estos sistemas son muy simples y son suficientes para drenar el espacio pleural y restaurar la fisiología pleural en la mayoría de los pacientes.
Entre sus diversos tipos, encontramos:
a. Válvula de Heimlich. Es un sistema muy básico que consiste en una válvula unidireccional de látex dentro de una recamara plástica que evita su contacto con el medio exterior, y unas pequeñas mangueras conectoras para empatarla al tubo de tórax y al medio exterior o a un reservorio. Es muy útil para el manejo del paciente ambulatorio.
b. Drenajes con sello de agua, con una o dos botellas. Es importante conocer muy bien este sistema, pues hasta hace muy poco era la forma más común de drenar el espacio torácico. Los puntos fundamentales son (figura 3):
• Se utiliza una botella con una tapa hermética y dos tubos.
• El diámetro del primer tubo debe ser una vigésima parte del diámetro de la botella. Su longitud debe permitir que sobresalga de la tapa hermética donde se conecta con la manguera de conexión al tubo de tórax y, en su parte inferior, se debe encontrar dos centímetros por debajo del nivel del agua (sello de agua). De esta manera, si durante la inspiración el paciente logra generar una presión intrapleural de -20 cm de agua, el agua del sello sube un centímetro por el tubo, dejando todavía otro centímetro de seguridad en el nivel de agua, para evitar que ingrese aire a través del tubo de drenaje 7,8. El segundo de los tubos es un dispositivo de desfogue que también atraviesa la tapa hermética, pero es más corto y no está sumergido en agua, lo cual permite que el aire extraído del espacio pleural, por una fuga de aire desde el pulmón o porque el paciente presente tos, pueda escapar del sistema sin aumentar peligrosamente la presión en el sistema y en el espacio pleural.
• En el sistema de dos botellas, la primera funciona como un reservorio que consta de una tapa hermética y dos tubos de una longitud corta que atraviesan la tapa hermética; uno de ellos se conecta a la manguera de conexión con el tubo de tórax y el otro se conecta al tubo del sello de agua. Esta botella permite recolectar el líquido del espacio pleural, sin afectar el sello de agua.
• Cuando se utiliza una sola botella es muy importante mantener el nivel del sello de agua en dos centímetros, pues si este nivel disminuye se corre el riesgo de que ingrese aire al sistema y al espacio pleural, y si este nivel aumenta, genera una mayor presión positiva que impide una evacuación más fácil del contenido del espacio pleural.
Sistemas de drenaje activo. Se caracterizan por permitir de alguna manera una forma activa de drenaje, manual o con succión. Entre sus diversos tipos, encontramos:
a. Sistema de tres frascos (o botellas). Se basan en los de drenaje pasivo (con dos botellas), pero adicionando succión continua (con una tercera botella), lo cual es a menudo necesario para lograr la expansión pulmonar cuando se encuentra una fuga de aire o cuando se ha disminuido la expansibilidad pulmonar. El sistema de tres frascos descrito por Howe en 1952, es el fundamento de los que se utilizan en la actualidad (figura 4) 1.
Existen tres marcas comerciales que proveen el grueso de estos sistemas, los cuales tienen algunas características estándar 1,9:
• Una válvula manual de liberación de acumulación de alta presión negativa dentro del sistema.
• Una válvula automática de liberación de acumulación de alta presión negativa dentro del sistema, que funciona a partir de los -40 cm de agua.
• Una válvula automática de liberación de alta presión positiva dentro del sistema, que funciona a partir de +2 cm de agua.
• Puertos para toma de muestras.
• Puertos para acomodar los niveles de agua dentro del sistema.
• Mangueras conectoras y puertos para una o dos mangueras para conectarse a uno o dos tubos de tórax.
• Medidores de fuga de aire.
• Válvulas reguladoras de la presión negativa de la succión.
b. Sistemas de drenaje digitales. Tradicionalmente, las fugas de aire se han calculado mediante la
observación del burbujeo en el sello de agua. Con los sistemas comerciales de drenaje, se puede
medir la fuga de aire en una recámara que viene graduada para tal fin. Aun entre personas
experimentadas, a menudo se presentan discrepancias sobre la presencia o ausencia de una fuga de
aire y sobre su magnitud.
En la actualidad, se consiguen dos dispositivos de drenaje torácico digitales (Thopaz® y Atmos®), que incorporan una interfase digital que permite medir la presión pleural y el flujo de aire a través del tubo de tórax y, con esto, hacer un manejo más expedito del tubo de tórax, lo cual conlleva una menor estancia hospitalaria al permitir un retiro más temprano del drenaje torácico 10. Sus grandes aportes son hacer mucho más objetivas la medición de la producción de líquido y la cuantificación de las fugas de aire cuando se presentan, y sobre todo, evitar la manipulación de los dispositivos por parte del personal de enfermería y médico, con lo cual se aumenta notablemente la seguridad de los pacientes, pues evita errores humanos durante su recuperación. Además, son notables todos los sistemas de alarmas con que se cuenta para alertar sobre los problemas que se puedan estar presentando y poder corregirlos con mayor prontitud.
c. Sistema de drenaje balanceado. Es un dispositivo desarrollado específicamente para el drenaje del espacio pleural después de una neumonectomía. Requiere un conocimiento profundo de los cambios del espacio pleural después de este tipo de cirugía y su manejo debe reservarse para un cirujano de tórax.
d. Derivaciones pleuro-peritoneales. Estos sistemas incluyen el drenaje de tipo Denver, que consta de dos drenes de silicona unidos por una válvula que produce un flujo anterógrado con la digitopresión. Permite que, al presionarlo el paciente, el líquido pleural fluya hacia el peritoneo. Debe ser manejado por un cirujano de tórax.
Algunos aspectos de importancia para el manejo de los sistemas de drenaje pleural y que con frecuencia son objeto de discusiones en los pasos de revista y en la enseñanza de la cirugía, son los siguientes.
a. Succión:
• Tradicionalmente y de manera arbitraria, se ha establecido que la succión máxima que se puede aplicar en el sistema es de -20 cm de agua; sin embargo, en situaciones especiales (niños) puede ser de -10 cm de agua, sin que esto vaya en detrimento del drenaje del espacio pleural 1,3,7. La graduación de la succión se logra con la manipulación de los sistemas recolectores, independientemente del grado de succión de la pared.
• La succión en la pared está dada por el sistema de vacío del hospital y del regulador allí conectado. Sin embargo, estos reguladores son muy imprecisos y en ocasiones difíciles de manipular, por lo que se prefiere mantenerlos en un nivel entre -50 y -100 ml de mercurio y controlar la succión con los sistemas recolectores. Presiones negativas más altas en el regulador de pared pueden provocar un efecto “ventury” y generar presiones negativas más altas en los pacientes 11.
• La manipulación del grado de succión solo debe hacerse por una persona entrenada en el manejo de sus complicaciones, como neumotórax, atelectasias, persistencia de las fugas de aire y colapso pulmonar, entre otras.
b. Retiro del tubo de tórax. Este es uno de los temas más controvertidos en el manejo de los sistemas de drenaje torácico y las recomendaciones que pueden darse son las siguientes 8,12,13.
• La producción del tubo debe ser menor de 200 ml en 24 horas.
• No debe haber fuga de aire por el drenaje torácico.
• La radiografía de tórax debe mostrar un pulmón completamente expandido.
• Los movimientos de oscilación de la columna de aire en el sistema de drenaje, no son importantes siempre y cuando se cumplan los tres requisitos previos.
c. Fugas de aire. Existe una gran confusión con respecto a esta situación en la cirugía pulmonar y es necesario aclarar los términos, pues de ello depende un buen manejo. Existen dos clases de fugas de aire, ambas llamadas fístulas 14:
• Fístula alvéolo-pleural. Es secundaria a la ruptura del tejido pulmonar distal a un bron-quio segmentario. Produce una fuga de aire pequeña o de bajo flujo. Normalmente, se cierra sola antes de cinco días y solo con garantizar la expansión pulmonar.
• Fístula bronco-pleural. Es secundaria a la comunicación de un bronquio fuente, lobar o segmentario con el espacio pleural. Produce una fuga de aire grande o de alto flujo con compromiso respiratorio del paciente y requiere algún tipo de procedimiento quirúrgico para su cierre, por lo que deben ser manejadas por personas entrenadas para este tipo de complicaciones.
d. Radiografía de tórax diaria. Si bien en algunos centros es obligatoria la toma de radiografías diariamente en los pacientes con tubo de tórax, esta práctica no ha mostrado ningún beneficio y sí aumenta los costos y genera incomodidad para los pacientes; por lo tanto, la recomendación es la siguiente 3,8:
• Se debe obtener una radiografía de tórax en el posoperatorio inmediato, para comprobar la expansión pulmonar.
• Se debe tomar una radiografía de tórax en la mañana del día siguiente a la cirugía, des-pués de que el paciente se haya movilizado del quirófano al sitio de hospitalización que corresponda, para comprobar la expansión pulmonar y la ausencia de complicaciones como atelectasias, derrames o neumotórax.
• A partir de allí, las radiografías solo se deben solicitar en caso de disnea, enfisema subcutáneo o aparición de fugas de aire.
e. Radiografía de tórax posterior al retiro del tubo de tórax. Ha sido un punto muy discutido y se encuentran estudios que muestran que no es necesario 15,16. Sin embargo, todos los pacientes no son iguales y, en aquellos con suturas pulmonares (traumas grandes con tractotomía) o cirugías de resección pulmonar, se debe comprobar que no haya colapso pulmonar, aparición de neumotórax o derrames pleurales, antes de dar el alta, por lo cual la radiografía de tórax es importante después de retirar el tubo de tórax 16. Por lo tanto, la recomendación es analizar cada caso en forma individual, sin generalizaciones, y establecer si la radiografía es necesaria.
Conclusiones
Los sistemas de drenaje pleural son dispositivos supremamente importantes en la práctica de la cirugía de trauma, la cirugía general y la cirugía de tórax. Sin embargo, su manejo no es muy bien conocido y, en general, ha sido parte del arte de la cirugía y de las normas de cada escuela.
Con esta revisión, espero haber reseñado los fundamentos de los sistemas de drenaje pleural, para que todos podamos entender a profundidad su funcionamiento, con el objetivo de mejorar la práctica diaria de la cirugía.
Conflicto de intereses
No existe ningún conflicto de intereses que declarar.
Management of closed pleural drainage systems
Abstract
The main purpose of the thoracic drainage systems is the evacuation of pathological content in the pleural space. Until recently only the glass bottles was the single system in use; however commercial systems have flooded the surgical practice, leading to frequent errors in the management of such systems, mostly due to a lack of knowledge on both the physiology of the pleural space and the operation of this system. The aim of this review is to show the operation of the thoracic drainage systems in a didactic and practical way and to contribute to the the safety of their use in the surgical practice.
Key words: pleural cavity; pleural diseases; pleural effusion; thoracostomy.
Referencias
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Correspondencia: Mauricio Velásquez
Fundación Valle del Lili
Correo electrónico: mauriciovelasq@yahoo.com
Cali, Colombia
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