Manejo de los Sistemas de Drenaje Pleural
Mauricio Velásquez
Palabras clave: cavidad pleural; enfermedades pleurales; derrame pleural; toracostomía.
Resumen
El objetivo de los sistemas de drenaje pleural es la evacuación del contenido patógeno del espacio pleural. Hasta hace poco, solo se conocían y utilizaban los frascos de vidrio; sin embargo, los sistemas comerciales actuales han ‘inundado’ la práctica quirúrgica por lo que son frecuentes los errores en el manejo de estos sistemas, en su mayoría por desconocimiento no solo de la fisiología del espacio pleural sino también del funcionamiento de dichos sistemas.
El objetivo de esta revisión es demostrar de una forma didáctica y práctica el funcionamiento de los sistemas de drenaje pleural y contribuir en mejorar la seguridad de la práctica de la cirugía.
Palabras clave: sistemas de drenaje pleural, tubos de tórax.
Introducción
El objetivo de los sistemas de drenaje pleural es evacuar del espacio pleural o del mediastino, líquido, aire y elementos sólidos (depósitos fibrinoides o coágulos) que se han acumulado allí como consecuencia de trauma, cirugía o alguna enfermedad.
Un sistema de drenaje pleural no es solamente un frasco recolector de líquido, sino que abarca todo el sistema de drenaje, es decir, el tubo o catéter de drenaje (conocidos como tubos de tórax), los tubos conectores (mangueras conectoras) y el sistema recolector, conocidos como frascos, botellas o, comercialmente, como Pleur-Evac®.
Hasta hace pocos años, solamente se utilizaba el sistema con frascos de vidrio y el sistema de válvula de dirección única (válvula de Heimlich), y pocas personas conocían el sistema de tres frascos para agregar succión. Sin embargo, rápidamente, la distribución de los nuevos sistemas comerciales de drenaje torácico ha hecho que su manejo abrume a la mayoría de los que atienden a los pacientes que los requieren y los errores de manejo son cosa diaria, por la cual los cirujanos de tórax reciben interconsultas con frecuencia.
El objetivo de esta revisión es mostrar, de la manera más didáctica posible, la anatomía y fisiología del espacio pleural, y los principios físicos que rigen los sistemas de drenaje pleural, para lograr un conocimiento profundo de los mismos, entender los problemas que se pueden presentar, facilitar su manejo y poder mejorar la atención de los pacientes. Partiendo de los sistemas más simples y que todavía se usan en algunos sitios, veremos su evolución hasta llegar a los más complejos y nuevos, esperando que con esto se pueda contribuir a una atención más segura del paciente quirúrgico.
Historia
Se le atribuye a Hipócrates el haber sido el primero en describir el drenaje del espacio pleural, utilizando tubos metálicos y cauterios a través de una incisión, para manejar los empiemas 1-3.
Posteriormente, los procedimientos usuales consistían en la resección de una o varias costillas y el drenaje abierto del espacio pleural comprometido. Alrededor de 1870, en Inglaterra se inició el concepto de drenajes cerrados. En 1875, Playfair describió el drenaje de un empiema con un sistema conectado a una trampa de agua y, en 1891, Gotthard Bülau, médico alemán, describió un método que añadía un sistema de sifón, el cual ayudaba a mantener el pulmón expandido al generar una presión más baja en el espacio pleural. La importancia de este cambio no se reconoció sino hasta 1918, cuando el ejército de los Estados Unidos reportó una disminución de la mortalidad por derrame pleural de 30 % a 3 %, al cambiar el sistema abierto por uno cerrado; esto convirtió en obligatorio el drenaje de los derrames mediante un tubo de tórax conectado a una trampa de agua 1-3.
En 1922, Lilienthal convirtió en rutina el drenaje pleural después de la cirugía torácica y, en 1952, Howe describió el sistema de drenaje con tres frascos que le añadían succión, con lo cual se sentó la base de los sistemas comerciales disponibles en la actualidad 1.
Fisiología del Espacio Pleural
La pleura es una capa muy fina y delgada de tejido mesotelial, con dos porciones principales: una parietal, que recubre la superficie interna de las costillas, el diafragma y el mediastino; y una visceral, en íntima relación con el tejido pulmonar. Entre las dos pleuras se encuentra el denominado “espacio pleural”, el cual es un espacio virtual ocupado por alrededor de 5 a 15 ml de un ultrafiltrado plasmático en cada lado y que funciona como lubricante para los movimientos pulmonares 4. Durante un ciclo respiratorio normal, las fuerzas de retracción elástica del pulmón que tienden a colapsarlo y los movimientos de la pared del tórax que tienden a ensancharla, generan una presión intrapleural que varía de -8 cm de agua, durante la inspiración, a -2 cm de agua, durante la espiración (figura 1) 2,5.
Con la acumulación de agua, aire, sangre u otros líquidos en el espacio pleural, se pierde la presión negativa y el pulmón tiende a colapsarse, lo que conlleva hipoventilación alveolar e hipoxia; eventualmente, esta presión intrapleural puede incrementarse y provocar un desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario, lo cual compromete aún más la ventilación y llega, inclusive, a disminuir el retorno venoso 2.
El propósito del drenaje pleural, entonces, no es solamente la evacuación del material acumulado, sino la restauración de las presiones pleurales y de la fisiología respiratoria normal 2.
Indicaciones
En la tabla 1 se muestran las principales indicaciones para la inserción de drenajes torácicos.
Si bien no existen contraindicaciones absolutas para la colocación de un drenaje pleural, sí se recomienda tener mucho cuidado cuando: hay trastornos de la coagulación o anticoagulación con medicamentos; existe una cirugía torácica previa, por una mayor probabilidad de adherencias; hay una imagen de bula gigante, pues podría ponerse accidentalmente el tubo dentro de la bula y producirse una fístula broncopleural; hay obstrucción bronquial de cualquier etiología; se sospecha obstrucción bronquial de cualquier etiología; no se conoce bien o no se tiene práctica en la técnica de inserción.
Catéteres de Drenaje
Los tubos de tórax han tenido su propia evolución, empezando con los descritos por Playfair, fabricados con caucho de goma de la India, seguidos de los de caucho rojo utilizados desde 1920, hasta los diseñados y fabricados en plástico por Sherwood Medical e introducidos en 1961 1.
Alrededor de 1970, los tubos de tórax se fabricaban con diámetros de 6F a 40F; sin embargo, la industria pronto notó que los calibres más utilizados eran 28F, 32F y 36F, por lo cual se suspendió la fabricación de los otros calibres de poco uso 1.
En la actualidad, hay amplia variación en el diseño y el material de los tubos de drenaje. Se consiguen de plástico (generalmente pediátricos), de polietileno, de cloruro de polivinilo, de elastómero de silicona o de silicona. Pueden ser rectos, con un ángulo recto para drenar la base del tórax, con trocar interno para facilitar la inserción, con múltiples agujeros, estriados para drenaje por capilaridad, con la punta biselada para facilitar la inserción y, finalmente, pueden tener o no tener una línea radioopaca para facilitar su identificación en las radiografías de tórax 1.
La Revista Colombiana de Cirugía publicó un extenso y muy buen artículo sobre la técnica de inserción y las complicaciones de los tubos de tórax, por lo cual no se tratan estos aspectos en la presente revisión 6.
Tubos Conectores
Los mejores tubos conectores son aquellos fabricados con plástico o látex, con una terminación en forma de embudo escalonado que evita que se desacople del sistema recolector y el tubo de tórax. Es importante que sean transparentes pues permiten visualizar el movimiento del líquido extraído. Cuando se coloque más de un tubo de tórax, se puede utilizar una conexión en Y 2.
Debe evitarse al máximo la formación de asas en las mangueras conectoras pues en ellas se acumulan el líquido o los coágulos, lo cual aumenta la resistencia al flujo en el lado pulmonar y detiene el drenaje (figura 2) 2.
Ni los tubos de tórax ni los tubos conectores deben ocluirse por ninguna motivo. Cuando por alguna razón un tubo se desconecta del sistema recolector, simplemente debe conectarse de nuevo; si el sistema recolector se rompe, debe mantenerse la calma, tranquilizar al paciente, suministrarle oxígeno con máscara nasal mientras se coloca un nuevo sistema y conectarlo inmediatamente 2.
La gran mayoría de los problemas relacionados con los drenajes pleurales se deben a fallas en las conexiones de los tubos. Por lo tanto, una persona experimentada en el manejo de los sistemas de drenaje pleural debe revisar diariamente que no exista escape de aire y que los tubos estén permeables, siempre acompañada de una radiografía de tórax lo más reciente posible.
Otros puntos críticos con los tubos conectores son los siguientes:
a. La oscilación del líquido en los tubos conectores indica la permeabilidad del tubo de tórax. Cuando no se observen oscilaciones de la columna de líquido, puede deberse a dos razones:
• el tubo está obstruido, o
• el pulmón está expandido completamente.
b. La oscilación del líquido en los tubos conectores o en el sistema recolector, es muy grande (más de 2 cm):
• hay un espacio pleural residual por falta de expansión completa del pulmón, o
• el paciente genera presiones intrapleurales más altas.
c. Aunque no existe evidencia al respecto, no se recomienda ‘ordeñar’ los tubos conectores, por las siguientes razones 2:
• pueden generarse presiones intrapleurales muy altas (cuyo efecto es desconocido pero debe evitarse),
• pueden desplazarse líquido o coágulos hacia el espacio pleural, o
• puede aumentarse el riesgo de contaminación del espacio pleural con cada manipulación.
d. No se deben poner cintas adhesivas en las conexiones de los tubos conectores (esparadrapo, Micropore®, etc.), porque pueden impedir la visualización de un coágulo que ocluya la luz de la conexión o de un mal empate entre el tubo y la manguera conectora, lo cual es muy frecuente, lo cual permite la entrada de aire al sistema.
Médico cirujano de tórax, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
Fecha de recibido: 27 de enero de 2015
Fecha de aprobación: 13 de marzo de 2015
Citar como: Velásquez M. Manejo de los sistemas de drenaje pleural, Colombia. Rev Colomb Cir. 2015;30:131-38.
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