Una Causa de Sangrado Digestivo Revisión de la Literatura y Reporte de un Caso
José Antonio Puentes1, Juan DavidSalcedo2, DavidRicardo Luna3
Palabras clave: divertículo ileal; dolor abdominal; hemorragia gastrointestinal; anomalías congénitas.
Resumen
El divertículo de Meckel es la anormalidad congénita más frecuente del tubo digestivo, que afecta, aproximadamente, al 2 % de la población. Se produce por una alteración en el cierre del conducto onfalomesentérico, por lo general, en la quinta semana de vida intrauterina. Aunque usualmente es asintomático, puede manifestarse por una de las siguientes complicaciones: sangrado gastrointestinal, obstrucción intestinal, inflamación y perforación, enfermedad tumoral y encarcelación en una hernia inguinal (hernia de Littre). Tiene incidencia de complicaciones a largo plazo, de 4,2 %, la cual disminuye con la edad.
El tratamiento del divertículo de Meckel sintomático siempre es quirúrgico y existe controversia respecto a su resección cuando es un hallazgo incidental. El divertículo de Meckel es una causa infrecuente de sangrado gastrointestinal con hematoquecia, usualmente en la población pediátrica. En los adultos, la complicación más frecuente es la obstrucción intestinal causada por intususcepción, vólvulos o estenosis.
Se presenta el caso de una paciente adulta mayor con sangrado gastrointestinal, como complicación de un divertículo de Meckel.
Historia
La primera descripción de un divertículo de Meckel se atribuye a Fabricio Hildanus en 1598 1. En 1742, Littre reportó un caso de divertículo estrangulado dentro de una hernia inguinal 2. Sin embargo, no fue sino hasta 1809 que el anatomista alemán Johann Friedrich Meckel “el Joven”, postuló la teoría de origen embriológico de esta enfermedad 3. Kuttner, en 1898, reportó una intususcepción intestinal como consecuencia de la invaginación de un divertículo de Meckel 4.
Etiología
El divertículo de Meckel es la anormalidad congénita más frecuente del tubo digestivo. Se presenta como consecuencia de una falla en el cierre del conducto onfalomesentérico en la quinta semana de gestación 5. Hasta en 50 % de los casos, en el divertículo de Meckel se puede presentar tejido ectópico de cualquier parte del tubo digestivo, usualmente de estómago o de páncreas 6.
Presentación Clínica
El divertículo de Meckel usualmente es asintomático y se presenta como hallazgo incidental en una laparotomía 7.
Estudios Diagnósticos
Entre las opciones diagnósticas se encuentran la tomografía computadorizada (TC), el ultrasonido, la gammagrafía con pertecnetato-Tc99m, los estudios digestivos con bario, la angiografía y la video-cápsula endoscópica.
La TC y el ultrasonido tienen un amplio uso para el estudio de la enfermedad abdominal 8; sin embargo, poseen pobre valor diagnóstico por la difícil distinción del divertículo de un asa intestinal 9. En el ultrasonido de alta resolución es posible observar un asa intestinal de borde ciego y paredes engrosadas en la fosa iliaca derecha, conectada a un asa intestinal normal, presentando el signo ecográfico del “autógrafo del intestino” (gut signature) 10,11, consistente en un anillo externo hipoecoico (capa muscular) y una línea interna hiperecoica (mucosa y submucosa), que corresponden a capas histológicas alternantes de la pared intestinal 10,12.
En la TC es difícil distinguir el divertículo de Meckel de un asa normal de intestino delgado, especialmente en los casos no complicados. Sin embargo, es posible observar una estructura llena de fluido o gas conectada al intestino delgado, así como enterolitos, intususcepción, diverticulitis y obstrucción intestinal 10.
En la población pediátrica, el estudio de elección es la gammagrafía con pertecnetato-Tc99m como marcador radioactivo 8, la cual puede utilizarse para identificar mucosa gástrica ectópica, especialmente en los casos de sangrado gastrointestinal. Se reporta una sensibilidad del 85 % y una especificidad del 95 % en la población pediátrica; la primera desciende a 60 % en la edad adulta 10,13, probablemente por la escasa cantidad de tejido gástrico en el divertículo de Meckel en esta población. Para mejorar las características de esta prueba, pueden usarse agentes farmacológicos como la pentagastrina, que incrementa el metabolismo de las células productoras de moco, los antagonistas del receptor H2 de histamina como la cimetidina, que disminuyen la producción de ácido en las células parietales del tejido gástrico, así como el glucagón, que mejora la captación de tecnecio al disminuir su vaciamiento en la luz 14. Sin embargo, no existe información concluyente respecto al uso de estos agentes 13,14.
En la población adulta, cuando la gammagrafía con Tc99m es negativa, se recomiendan los estudios con bario y, en casos de hemorragia digestiva, la angiografía 14. En los estudios convencionales con bario (serie gastrointestinal superior o enteroclisis), el divertículo de Meckel se visualiza como un saco de borde ciego que surge del borde antimesentérico del íleo distal 10. Estas pruebas presentan dificultades para la visualización del divertículo de Meckel, debido a su actividad peristáltica y a la dimensión reducida de su ostium, que hacen que permanezca vacío o parcialmente lleno con el medio de contraste 14, por lo cual se han reemplazado por nuevas técnicas de imágenes 10.
La angiografía usualmente está indicada cuando existe sangrado gastrointestinal activo o sangrado de resolución espontánea, con resultados normales en la gammagrafía con Tc99m y la enteroclisis. El diagnóstico angiográfico del divertículo de Meckel se basa en la visualización de una arteria anómala que alimenta el divertículo y extravasación del medio de contraste en los casos de sangrado activo 14. En los adultos, para visualizar la extravasación del medio de contraste se requiere una velocidad de sangrado activo de, por lo menos, 0,5 ml/ minuto 10, 14; sin embargo, este hallazgo es difícil debido a la presencia de vasos sanguíneos superpuestos 10.
La videocápsula endoscópica es una cápsula de 11 x 27 mm que transmite imágenes de forma inalámbrica, desde una cámara incorporada, a una velocidad de dos imágenes por segundo. Es un método seguro, indoloro y no invasivo; la cápsula es propulsada pasivamente por la peristalsis en la luz intestinal, permitiendo obtener imágenes de la mucosa del intestino delgado que no se logran con otros métodos radiológicos o endoscópicos. Este método diagnóstico está indicado para el estudio del sangrado digestivo de origen oculto. Si bien existen reportes de caso de un adecuado diagnóstico de divertículo de Meckel con este método, se requieren ensayos clínicos controlados para determinar su sensibilidad y especificidad 15.
1 Médico, especialista en Cirugía General, Hospital Regional de Duitama, Colombia
2 Médico interno, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Regional de Duitama, Colombia
3 Médico radiólogo, Hospital Regional de Duitama, Duitama, Colombia
Fecha de recibido: 11 de diciembre de 2014
Fecha de aprobación: 10 de febrero de 2015
Citar como: Puentes JA, Salcedo JD, Luna DR. Divertículo de Meckel en el adulto mayor: una causa de sangrado digestivo. Revisión de la literatura y reporte de un caso. Rev Colomb Cir. 2015;30:151-55.
