Colecistitis Enfisematosa

Revisión Bibliográfica y Presentación de Tres Casos

Fernando Escobar1, Neil ValentínVega2, Eduart IvánValbuena3

Resumen Colecistitis Enfisematosa

La colecistitis enfisematosa es una rara forma de presentación de la colecistitis aguda, caracterizada por la presencia de gas en la pared, en la luz o ambas, la cual puede evolucionar a colecistitis gangrenosa y posteriormente a peritonitis. Se asocia con una alta tasa de morbilidad y mortalidad.

Presenta tres casos clínicos de hombres adultos mayores, que presentaron dolor abdominal con síntomas gastrointestinales y signos de respuesta inflamatoria sistémica. Les practicaron tomografía computadorizada de abdomen, que evidenció hallazgos característicos de colecistitis enfisematosa.

Los tres pacientes se sometieron a colecistectomía de urgencia, con una adecuada evolución posoperatoria y sin complicaciones mayores ni mortalidad.

Introducción Colecistitis Enfisematosa

La colecistitis enfisematosa es una forma de presentación infrecuente de la colecistitis aguda. Se asocia con una alta tasa de mortalidad comparada con la colecistitis aguda no complicada, debido a la mayor incidencia de gangrena y perforación de la pared vesicular y a la complejidad de los pacientes que la padecen 1-3.

Se diagnostica con la demostración imaginológica de aire en la pared o en la luz de la vesícula biliar. Requiere manejo quirúrgico urgente, y su pronóstico depende de un tratamiento oportuno y adecuado.

Se presentan tres casos recientes y documentados de colecistitis enfisematosa, con las imágenes características de la enfermedad, en pacientes que ingresaron al Hospital María Inmaculada de Florencia (Caquetá).

Discusión Colecistitis Enfisematosa

La colecistitis enfisematosa, también conocida como colecistitis aguda gaseosa, neumocolecistitis o gangrena gaseosa de la vesícula biliar, se refiere a la presencia de gas en la luz de la vesícula biliar, en la pared o en el líquido pericolecístico.

En 1896, Welch y Flexner informaron por primera vez los hallazgos patológicos de la colecistitis enfisematosa. Stolz, en 1901, describió la presencia de gas en el interior de la vesícula biliar en tres autopsias. Hegner describió los hallazgos radiológicos característicos de esta entidad, en 1931 4.

La colecistitis enfisematosa es una variante infrecuente, pero potencialmente mortal, de la colecistitis aguda, con una mortalidad estimada de 15 a 20 %, debido al aumento de la incidencia de gangrena biliar y, por consiguiente, de perforación en la pared de la vesícula 5-6.

Se presenta, generalmente, en pacientes con edades comprendidas entre los 50 y los 70 años, y la tasa de incidencia tiene una relación de 7 hombres a 1 mujer 4,7-8. Alrededor del 50 % de los pacientes padece diabetes mellitus o presenta algún tipo de enfermedad ateroesclerótica periférica subyacente 6,9-11. El aumento en la frecuencia y la gravedad de la infección está directamente relacionado con el estado metabólico 4.

La mayor propensión a la infección en los pacientes diabéticos mal controlados, es atribuible a la presencia de hiperglucemia y acidosis, que resultan en una reducción de la movilidad de los fagocitos en las áreas de infección y, también, de la actividad antimicrobiana 12.

Además, se han postulado alteraciones del sistema inmunitario, incluyendo reducción de la población total de linfocitos T, así como concentraciones más bajas de inmunoglobulinas 13.

Estudios patológicos

Los estudios patológicos de la vesícula biliar en casos de colecistitis enfisematosa, han informado alta incidencia de endarteritis obliterante y oclusión de la arteria cística, lo que lleva a un ambiente isquémico en donde los microorganismos productores de gas se reproducen, lo que resulta en ingreso de gas a la pared de la vesícula biliar 11.

Esta teoría se apoya en los casos reportados después de reanimación cardiopulmonar con hipoperfusión sistémica y ‘embolización’ arterial transhepática 3,14. Además, la distensión de la pared de la vesícula genera una fuga de gas a través de la mucosa intacta, con propagación hacia las capas perimusculares, por debajo de la serosa. Incluso, se puede propagar a la cavidad peritoneal, siendo una rara causa de neumoperitoneo 15,16.

Los microorganismos productores de gas generalmente aislados en cultivos, son Clostridium spp., Escherichia coli y Klebsiella spp., los cuales se presentan en el 95 % de los casos 4,11,17-19.

Signos Clínicos

A pesar de la elevada mortalidad asociada a la gangrena y la perforación de la vesícula biliar, los pacientes con colecistitis enfisematosa no presentan signos clínicos característicos de sepsis y los síntomas de presentación suelen ser inespecíficos e inicialmente indistinguibles de los de la colecistitis aguda no complicada 20.

Los síntomas más comunes son dolor en el hipocondrio derecho, fiebre, náuseas y vómitos. Los signos de irritación peritoneal pueden estar o no presentes y en casi la mitad de los pacientes se puede palpar una masa en el cuadrante superior derecho del abdomen 6. Las personas con neuropatía diabética pueden no experimentar el típico dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen 3,21.

Entre los estudios imaginológicos, la tomografía computadorizada (TC) de abdomen es el método de elección para el diagnóstico, ya que es el más sensible y específico para la identificación de aire en la luz de la vesícula o en su pared 3,6,22,23.

Este estudio fue útil para la identificación de aire en los tres pacientes presentados y se indicó por la incertidumbre en el diagnóstico, ya que se contemplaron diagnósticos diferenciales como neumonía basal derecha y pielonefritis derecha.

Etapas

La colecistitis enfisematosa se puede clasificar en tres etapas según la distribución del aire observada en la TC, la cual se correlaciona con la gravedad del proceso inflamatorio y demuestra su progresión, de la siguiente manera 23,24:

1. Aire en la luz de la vesícula biliar
2. Aire en la pared de la vesícula biliar
3. Aire en el tejido perivesicular que implica perforación y fenómeno inflamatorio e infeccioso generalizado en el peritoneo.

Según los hallazgos imaginológicos, los dos primeros casos se encontraban en las etapas 1 y 2, y el tercero, en la etapa 3. Dados estos hallazgos, el compromiso sistémico de los pacientes y las enfermedades concomitantes, se decidió practicar colecistectomía abierta en los tres.

Sin embargo, el abordaje laparoscópico también es una opción válida. En los casos de gas por fuera de la vesícula, ya sea en colecciones perivesiculares o neumoperitoneo, se recomienda la colecistectomía abierta, idealmente por laparotomía mediana 6.

Existe un signo radiológico, en relación con la distribución del gas intravesicular, que se denomina el “signo del Mercedes Benz” (forma de estrella de tres puntas dentro de cálculos biliares, luego de un proceso de cristalización natural de los mismos), de posible presentación al evaluar pacientes con dolor abdominal superior y se constituye en diagnóstico diferencial con la colecistitis enfisematosa.

Sin embargo, este signo no es indicativo de proceso infeccioso alguno y se hace evidente en la evaluación por TC abdominal o radiografía simple de abdomen de los pacientes 25.

Tratamiento

El tratamiento de los pacientes con colecistitis aguda grave debe orientarse hacia la remoción temprana de su órgano enfermo y los esfuerzos para esto deben conducir a una oportuna e integral atención quirúrgica, lo cual está claramente demostrado, especialmente en mayores de 70 años, quienes presentan una mayor morbilidad generada en gran parte por sus enfermedades asociadas 26.

Dentro de este grupo cabe perfectamente la colecistitis enfisematosa, la cual no es frecuentemente sospechada y, una vez instaurada, amenaza la vida del paciente. Su diagnóstico y tratamiento oportunos son esenciales y determinantes en el pronóstico de los enfermos. Aunque la colecistectomía de emergencia y el inicio inmediato del antibiótico, es el tratamiento de elección, practicar una colecistostomía percutánea puede ser eficaz si la cirugía abierta está contraindicada o el paciente tiene alto riesgo de complicaciones o muerte 27-28.

Casos Clínicos y Conclusiones Colecistitis Enfisematosa

Caso 1 – Colecistitis Enfisematosa

Hombre de 68 años de edad, con dolor abdominal difuso de tres días de evolución asociado a fiebre no cuantificada, diarrea y emesis. Al ingreso en Urgencias presentaba signos de respuesta inflamatoria sistémica, como taquicardia (102 latidos por minuto) y taquipnea (24 respiraciones por minuto), estaba deshidratado y con dolor a la palpación en la parte superior del abdomen, sin irritación peritoneal. No se encontraron antecedentes importantes.

En el hemograma se demostró leucocitosis (24.800 por mm3) y neutrofilia (88 %); había elevación de transaminasas, y los niveles de amilasa y bilirrubinas eran normales.

La radiografía simple de abdomen sugirió infiltración de aire perivesicular. Se complementó con TC de abdomen y se confirmó una colecistitis enfisematosa sin neumoperitoneo (figuras 1-3).

Se inició manejo antibiótico con ciprofloxacina y metronidazol. Posteriormente, se practicó colecistectomía abierta (según criterio del cirujano dada la complejidad de los hallazgos), en la cual se evidenció aire en la pared de la vesícula biliar y se drenaron 80 ml de líquido hemato-purulento perivesicular.

La cirugía fue dispendiosa; hubo sangrado del lecho vesicular persitente, que requirió empaquetamiento y manejo posoperatorio en la unidad de cuidado intensivo, con una estrategia de “control de daños”. Al cabo de 48 horas, se reintervino y se logró el cierre de la cavidad abdominal. La evolución posterior fue favorable y se dio egreso hospitalario a los 12 días de la cirugía inicial.

Caso 2 – Colecistitis Enfisematosa

Hombre diabético de 66 años de edad, con dos días de dolor en hemiabdomen derecho, asociado a fiebre, emesis y poliuria sin síntomas de irritación.

En el examen físico se encontraron signos de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre y taquicardia), dolor a la palpación de predominio en el hipocondrio derecho y puño-percusión renal derecha positiva; no había irritación peritoneal.

El uroanálisis fue negativo para infección. En la TC de abdomen se observó aire en la pared de la vesícula (figura 4).

Se inició tratamiento antibiótico intravenoso y se practicó colecistectomía abierta, encontrándose aire en el interior de la vesícula, con enfisema de toda la pared y colelitiasis, sin perforación (figura 5).

El paciente evolucionó adecuadamente y se dio egreso al cuarto día posoperatorio.

En el estudio de histopatología se informó hemorragia en la pared de la vesícula biliar y abundante infiltrado inflamatorio polimorfonuclear, fibrosis subepitelial y erosión del epitelio de revestimiento en algunas zonas.

Caso 3 – Colecistitis Enfisematosa

Hombre de 60 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus, con ocho días de dolor abdominal en el hipocondrio derecho irradiado al hemitórax ipsilateral. Presentaba disnea progresiva y tos ocasional, fiebre y emesis.

En el examen físico se encontró temperatura de 38,9 °C, tensión arterial de 143/82 mm Hg, frecuencia cardiaca de 104 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 22 por minuto; en la auscultación pulmonar se observó hipoventilación basal derecha y estertores. El abdomen estaba distendido, doloroso a la palpación en el hipocondrio derecho y sin irritación peritoneal.

La TC informó derrame pleural e imagen sugestiva de proceso neumónico basal en el hemitórax derecho, y en el abdomen aire dentro y en la pared de la vesícula (figura 6), con solución de continuidad y colección perivesicular con contenido de gas (figura 7).

Se inició tratamiento con antibiótico de amplio espectro y se practicó colecistectomía abierta, encontrándose colecistitis aguda con necrosis de toda la pared y gas en su interior, dos cálculos enclavados en el cuello y colección purulenta de 50 ml en el lecho vesicular.

Durante una estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos, presentó edema pulmonar y falla respiratoria hipoxémica; requirió soporte respiratorio y hemodinámico. Después de un mes de hospitalización con adecuada evolución, se dio de alta.

Conclusiones  Colecistitis Enfisematosa

La colecistitis enfisematosa es una entidad ya reconocida, infrecuente y descrita como una complicación grave de un proceso inflamatorio, con un fenómeno fisiopatológico que tiene un impacto negativo en el pronóstico posquirúrgico de los pacientes.

Al efectuar una amplia búsqueda bibliográfica, es sorprendente que en nuestro contexto regional no existan reportes de esta grave entidad, a excepción de casos aislados de Brasil, México, Chile y España 21,27-32. Este es el primer reporte en nuestro país de tres casos con descripción de la entidad en sus diversas fases.

La colecistitis enfisematosa es una entidad con alta tasa de mortalidad. Se presenta con mayor frecuencia en hombres con antecedentes de diabetes mellitus y puede presentar síntomas indistinguibles de los de una colecistitis aguda no complicada.

Requiere una alta sospecha clínica para brindar un tratamiento quirúrgico oportuno. La colecistectomía, ya sea abierta o laparoscópica, es la elección en el tratamiento, aunque en pacientes con muy alto riesgo, se puede considerar la colecistectomía asociada a manejo antibiótico y control continuo.

Figura 7.

Corte axial de TC de abdomen con contraste oral, la flecha amarilla señala aire dentro de la vesícula biliar, las flechas blancas muestran aire en su interior y la flecha negra muestra colección perivesicular con aire en su interior, correspondiente a perforación vesicular.

Emphysematous Cholecystitis, Literature Review and Report of Three Cases

Abstract

Emphysematous cholecystitis is a rare presentation of acute cholecystitis, characterized by the presence of intramural or intraluminal gas; it can evolve to gangrenous cholecystitis and peritonitis, and is associated with high morbidity and mortality rates.

Three clinical cases, all elderly men, are reported, who presented abdominal pain with gastrointestinal symptoms and signs of systematic inflammatory response. CT of abdomen showed the characteristic findings of emphysematous cholecystitis. The three patients underwent emergency cholecystectomy, and all had adequate postoperative evolution without complications or mortality.

Key words: emphysematous cholecystitis; cholecystectomy, laparoscopic; diagnosis; therapeutics.

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Correspondencia: Neil Valentín Vega, MD Correo electrónico: neil.valentin@unisabana.edu.co Bogotá, D.C., Colombia

1 Médico, cirujano general, Hospital María Inmaculada, Florencia, Colombia
2 Médico, cirujano general; profesor asistente de Cirugía, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
3 Médico, residente de Cirugía General, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia

Fecha de recibido: 26 de enero de 2015
Fecha de aprobación: 6 de febrero de 2015

Citar como: Escobar F, Vega NV, Valbuena EI. Colecistitis enfisematosa, revisión bibliográfica y presentación de tres casos. Rev Colomb Cir. 2015;30:106-11