‘Sinistraposición’
Claudia Ximena Millán1, Mónica Patricia Torres2
Palabras clave: colecistectomía laparoscópica; conductos biliares; procedimientos quirúrgicos del sistema biliar; anomalías congénitas.
Resumen
La vesícula biliar ubicada a la izquierda del ligamento falciforme, en ausencia de situs inversus, también denominada ‘sinistraposición’, es una rara anomalía anatómica. Aunque es poco frecuente, se considera importante que todo cirujano se familiarice con este hallazgo, ya que la cirugía puede convertirse en un verdadero desafío técnico.
En varios informes de casos, se ha documentado el manejo seguro de la ‘sinistraposición’ cuando es hallada de forma incidental durante una colecistectomía laparoscópica convencional. Así pues, este procedimiento puede practicarse de forma segura, aunque la lesión de la vía biliar no es inusual, dado que la asociación de estos casos a anomalías del árbol biliar y de la vena porta intrahepática no es despreciable.
En el presente artículo se presenta el caso de un paciente con colelitiasis sintomática y ecografías que no reportaron la posición anómala de la vesícula biliar. Fue sometido a colecistectomía laparoscópica programada, en la cual se encontró una vesícula biliar ubicada en el segmento III del hígado, aparentemente no asociada a otras alteraciones biliares extrahepáticas. El procedimiento se realizó por vía laparoscópica multipuerto, sin complicaciones para el paciente, quien hasta el momento se encuentra asintomático.
Introducción
Descrita por primera vez en 1886 por Hochstetter, la ubicación de la vesícula biliar entre los segmentos hepáticos III y IV o en el III, sigue siendo una rara anomalía. En esta condición, la vesícula se encuentra a la izquierda del ligamento falciforme, sin cursar con situs inversus, hipoplasia del segmento IV, ni ubicación anormal del ligamento redondo a la derecha, lo cual se denomina verdadera ‘sinistraposición’ 1,2. Tiene una prevalencia de 0,3 % 1. Los reportes y series de casos han sido publicados, en su mayoría, por autores japoneses 3.
La ‘sinistraposición’ tiene particularidades anatómicas en la vía biliar y la porta intrahepática. En esta anomalía, la mayoría de las veces se ha descrito que el conducto cístico se une al conducto hepático en el lado derecho, en dirección de derecha a izquierda, y con menor frecuencia, el cístico llega al hepático común o al hepático izquierdo, desde el lado izquierdo. Debido a la variación anatómica, es esencial determinarla con exactitud para practicar la colecistectomía en forma segura 1 y evitar complicaciones 4.
En el origen embriológico de esta anomalía de la vesícula biliar, se han encontrado dos mecanismos. El primero se debe a la migración de la vesícula biliar hasta el lóbulo hepático izquierdo, en cuyo caso el conducto cístico adopta una posición anatómica normal y cruza por delante de la vía biliar principal de derecha a izquierda. El segundo mecanismo es la formación de la vesícula biliar por gemación directamente desde el lado izquierdo, en cuyo caso el conducto cístico se une al conducto hepático desde el lado izquierdo 5.
El cuadro clínico de colelitiasis se caracteriza por ser similar al que se presenta con la vesícula biliar en ubicación normal. Se cree que las fibras nerviosas viscerales no se transponen a la vesícula biliar que causa dolor en el lado derecho 3. El diagnóstico es principalmente intraoperatorio e incidental, debido a que con las imágenes preoperatorias, en especial la ecografía, no se reconoce esta variante anatómica 3,5.
En un principio, se dudó de la seguridad de la colecistectomía laparoscópica en casos de ‘sinistraposición’, debido a la variabilidad anatómica de la vía biliar; sin embargo, se han informado casos que documentan la colecistectomía laparoscópica segura en estos pacientes 3. Como era de esperar, en estos informes se hace hincapié en la identificación y manejo de la anatomía de la vía biliar y, si existen dudas, se recomienda practicar una colangiografía intraoperatoria 2,3.
Reporte de Caso
Se trata de un paciente de sexo masculino de 56 años de edad, sin enfermedades concomitantes importantes, con índice de masa corporal de 20 kg/m2, con dolor crónico en hipocondrio derecho y colelitiasis, cuyas ecografías no reportaban anomalías de la posición de la vesícula biliar.
En nuestra institución, para las colecistectomías laparoscópicas usuales se utilizan tres puertos. En este paciente, se usaron cuatro al visualizar esta anomalía y se ubicaron así: dos puertos de 10 mm, umbilical y subcostal izquierdo, dos puertos de 5 mm subcostales derechos (línea medio-clavicular y línea axilar anterior), el puerto subcostal derecho para la tracción del fondo vesicular y el otro para la tracción de la bolsa de Hartman. De esta manera, se logró una triangulación y exposición adecuada para el cirujano diestro, el cual hizo la disección del triángulo de Calot con su mano derecha a través del puerto subcostal izquierdo.
Se encontró una vesícula biliar en ‘sinistraposición’ (figura 1), adherida al ligamento redondo y el lecho estaba ubicado hacia el segmento III. La pared de la vesícula biliar se encontró engrosada y de aspecto fibroso. Se identificaron el conducto y la arteria cística, se observó que la arteria estaba anterior al conducto cístico y llegando hacia el fondo vesicular. Después de la identificación de la visión crítica de seguridad, se ligó primero la arteria y a continuación el conducto cístico en la unión infundibulocística con clips metálicos. La vesícula biliar se separó del lecho hepático de forma cistofúndica con electrocauterio y la cirugía se completó sin dificultades.
El cirujano tratante forma parte del grupo de cirugía laparoscópica de la institución y, a su juicio, decidió no hacer colangiografía intraoperatoria.
El tiempo quirúrgico fue de 70 minutos, 15 minutos más que el tiempo quirúrgico promedio para una colecistectomía habitual en la institución. El paciente fue manejado ambulatoriamente. Hasta el momento, nueve meses después de la cirugía está asintomático. En la histopatología se encontró colecistitis crónica y colelitiasis.
1 Médica, cirujana general; jefe de Cirugía, Clínica Amiga, Cali, Colombia
2 Médica, cirujana general, Clínica Amiga, Cali, Colombia
