En la tabla 1 se presenta la causa de la laparostomía en cada uno de los pacientes, con sus procedimientos y tamaño de la malla utilizada. Las complicaciones observadas fueron: infección del sitio operatorio superficial en 4 pacientes, dehiscencia parcial de la herida quirúrgica en 3; granuloma en 1 y seroma en 1. No se presentaron hematoma ni rechazo a la malla. No hubo necesidad de retirar la prótesis.
Un paciente presentó fístula entero-cutánea después del cierre de la ileostomía y, otro, obstrucción intestinal que ameritó liberación de adherencias peritoneales. En ambos casos se observaron adherencias gruesas entre las asas y con la malla, pero no se pudo determinar si su origen se relacionaba con la prótesis o con el antecedente de sepsis abdominal y laparostomía.
Todos los pacientes tuvieron un seguimiento superior a los 12 meses, tiempo después del cual se encontró que en 5 casos la pared abdominal se encontraba continente pero con laxitud de sus tejidos y, en 4, persistía un defecto aponeurótico con saco herniario evidente al examen clínico y en la tomografía (figuras 4 y 5).
Discusión
En los defectos abdominales grandes, especialmente con pérdida del peritoneo, no se recomienda usar malla sintética por la adherencia a las vísceras y el alto riego de fístula entérica, rechazo clínico con formación de granulomas, especialmente con las de alta densidad (7- 12 %), y colonización fácil cuando hay dehiscencia de la herida, la cual favorece la infección.
En Latinoamérica, el uso de la malla biológica ha sido escaso, debido a su costo, a la aparición de nuevas técnicas menos invasivas y a las múltiples alternativas de mallas sintéticas 10, 11.
Las mallas biológicas constituyen una alternativa de reconstrucción temprana de la pared abdominal, principalmente, en pacientes con defecto aponeurótico amplio en ausencia de peritoneo parietal, que técnicamente no permite la aproximación segura de los componentes de la pared, y con un tercer espacio peritoneal importante.
Las nuevas mallas biológicas cada vez se acercan más a los criterios modificados de Cumberland para la prótesis ideal. Es decir, son moldeables, se adaptan a la región anatómica, no se modifican con los líquidos corporales, tienden a formar tejido cicatricial estable con bajo poder alergénico o carcinogénico y, al parecer, generan menos adherencias y menos complicaciones que las mallas sintéticas. Como consecuencia, tienden a disminuir el tiempo de hospitalización e incapacidad. Sin embargo, tienen en contra su alto costo, que son absorbibles, se retraen y, al igual que las sintéticas, no facilitan el abordaje cuando es necesaria una reintervención. Está por demostrarse su capacidad para reestablecer la fisiología de la pared abdominal.
El elevado número de técnicas y elementos protésicos para el reparo de hernias quirúrgicas en la pared abdominal, hace que no haya un consenso sobre la técnica y el tipo de prótesis que se debe utilizar. En el caso de las eventraciones después de laparostomía, persiste la controversia sobre si es mejor el reparo temprano o el diferido. El uso de malla biológica se recomienda en la hernia quirúrgica de grado 3 o 4, pero debe individualizarse según el origen y el tamaño del defecto aponeurótico.
Es necesario practicar más estudios comparando la malla biológica con la ubicación preperitoneal y supraaponeurótica, asociada o no a la técnica de reparación por separación de componentes.
Early Repair of Post Laparostomy Ventral Hernia with Biologic Mesh: Preliminary Experience
Abstract
Background: The surgical technique of “open abdomen” (laparostomy) enables to decrease mortality in patients with severe abdominal trauma, secondary peritonitis and intra-abdominal hypertension syndrome.An anatomic primary closure is achieved in only 30% to 40% of patients without requiring a later intervention with the aim of abdominal wall reconstruction.
The objective of the study was to determine if early correction of laparostomy, using biological mesh, avoid later re-interventions.
Methods: Aprospective, descriptive and clinic study was designed to prove the effectiveness of porcine small intestine submucosal biological mesh(Biomec CxR, del laboratorio 3Biomat. Bogotá – Colombia) in early correction of incisional hernia post- laparostomy (n=9) secundary to intra-abdominal sepsis. It was included demographic variables, first surgical procedure, amount of peritoneal lavage, biological mesh size, complications and functional results. The median following time was 19 months (range 13 to 23 months).
Results: Nine patients with abdominal sepsis and laparostomy that couldn’t be primary closed were taken to repair of insicional ventral hernia with biological mesh. Inlay technique was used. The gender distribution was similar and the median age was 63 years. The complications observed were: superficial insicional surgical site infection in 4 (44.4 %) patients, partial wound dehiscence in 3 (33.3 %) patients; granuloma in 1 (11.1 %) patient and 1 case of seroma (11.1 %). After more than 1 year of follow-up was demonstrated that 4 patientes (45,5%) persist with incisional hernia and 5 patients (55.5%) developed abdominal wall laxity.
Conclusion: Early repair with biological mesh of incisional hernia post-laparostomy allowed getting a continent abdominal wall and prevents further surgery in give of our nine patients.
Keywords: abdominal wall; laparotomy; hernia, ventral; hernia, abdominal; prostheses and implants.
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Correspondencia: Gabriel Sánchez, MD
Correo electrónico: gsanchez@cardioinfantil.org;
gsanchez64@hotmail.com
Bogotá, D.C., Colombia
