Artículo Original, Evaluación del Apgar Quirúrgico en la predicción de complicaciones y muerte perioperatoria

Análisis prospectivo en un centro de cuarto nivel de Bogotá

Mónica María Castro, Erik Espitia, Luis Carlos Domínguez

Palabras clave: medición de riesgo; puntaje de Apgar; mortalidad; complicaciones; salud pública.

Resumen

Objetivo. El puntaje quirúrgico de Apgar es una herramienta para estratificar el riesgo intraoperatorio. En este estudio se evalúa su rendimiento, determinando su capacidad para predecir complicaciones y muerte perioperatoria en una población colombiana.

Métodos. Se trata de una cohorte prospectiva de adultos sometidos a cirugía general electiva o urgente. La cohorte fue subdividida en cirugía menor o intermedia (grupo 1) y cirugía mayor o compleja (grupo 2). Se calculó el Apgar en todos los pacientes y se correlacionó con la probabilidad de complicaciones: infección del sitio operatorio, neumonía, reintervención no planeada, asistencia respiratoria mecánica de más de 48 horas y muerte en los 30 días consecutivos al procedimiento. La relación entre Apgar y complicaciones se evalúo mediante la prueba c² (p<0,05) y el cálculo de la razón de momios (Odds Ratio, OR) (IC95%) para cada nivel y grupo de procedimientos.

Resultados. Se incluyeron 488 pacientes, 57,7 % de mujeres. El grupo 2 representó el 31,9 % de la cohorte. El 57,7 % de los procedimientos fueron urgentes y, 35,2%, laparoscópicos. Se correlacionaron significativamente con mayor probabilidad de complicaciones y muerte, el antecedente de enfermedad cardiovascular (p<0,001), el sexo masculino (p<0,05), la cirugía abierta (p<0,003), el cáncer (p<0,001), clasificación de ASA (American Society of Anaesthesiology) ≥3 (p<0,001) y el pertenecer al grupo 2 (29,4 %, p<0,001). Los pacientes con Apgar de 0 a 4 (46,1 %) presentaron mayor frecuencia de complicaciones globales y discriminadas (OR=13,8; p<0,001). En aquellos con Apgar mayores, se documentó una tendencia hacia la reducción de complicaciones y muerte.

Conclusiones. El Apgar provee una objetiva estratificación de riesgo intraoperatorio. Los resultados evaluados se encuentran dentro de los estándares reportados.

Introducción

La medición y estratificación del riesgo quirúrgico han sido materia de discusión en las últimas décadas. En general, los asuntos se centran en: 1) ¿quién establece el riesgo? (cirujano, anestesiólogo o paciente); 2) ¿de quién es el riesgo? (paciente, cirujano o institución); 3) ¿cómo medir el riesgo? (objetivamente, juicio clínico, intuición o modelos bayesianos); 4) ¿cuándo se debe establecer el riesgo? (antes, durante o después de la cirugía); 5) ¿cuáles son la validez y la confiabilidad del instrumento de determinación del riesgo? (escalas, puntajes, índices o juicios); 6) ¿qué determina el riesgo? (fisiología, anatomía, factores sociodemográficos o factores culturales); 7) ¿qué tiene riesgo? (procedimiento, acto anestésico o resucitación perioperatoria); 8) ¿qué riesgo específico conlleva el procedimiento? (muerte, complicaciones, hemorragia, infección, recurrencia o falla técnica); y 9) ¿para qué establecer el riesgo? (prevención, anticipación, comparación o mejoramiento de la eficiencia, efectividad y eficacia económica y no económica), entre otros.

En la literatura científica no existe información que dé cuenta de un solo método o modelo que resuelva todos estos interrogantes de forma integral; por esta razón, aun la determinación del riesgo involucra aspectos fragmentados que se ajustan a condiciones específicas. No obstante, un sistema ideal debe ser objetivo, exacto, económico, simple de utilizar, basado en información de todo el proceso quirúrgico (antes, durante y después), involucrar la perspectiva del paciente, el cirujano y el anestesiólogo, y debe poder aplicarse en cirugía electiva y de urgencia1.

Varios problemas subyacen a las respuestas que las publicaciones han dado a estos interrogantes. En primer lugar, tanto los cirujanos como los anestesiólogos creen que sus “impresiones subjetivas de la condición del paciente son exactas”2. No obstante, esta no es una medida absolutamente confiable, dada la variabilidad del juicio clínico, la experiencia y el conocimiento previo, por lo que se hace necesario utilizar algún tipo de “sistema basado en la evidencia” y no sólo en la apreciación subjetiva3. En este contexto, vale la pena mencionar que la autopercepción de riesgo por parte del paciente no ha sido completamente evaluada en cirugía como un factor de estratificación del mismo.

En segundo lugar, de forma simplificada se han analizado múltiples factores de riesgo propios del paciente que determinan el impacto de la enfermedad o de la pérdida de la capacidad funcional en relación con la magnitud de la cirugía (enfermedades concomitantes, desnutrición, sarcopenia, fragilidad)4-10. En este contexto, uno de los mayores retos tiene que ver con la forma como se integran estos factores fisiológicos y metabólicos, junto a los anatómicos y propios del procedimiento, así como con la forma como se articulan otros factores del paciente de tipo cultural, social y económico para generar una medida de riesgo11,12,13. Por consiguiente, la difusión de la predicción de riesgo a partir del impacto de la enfermedad o de la pérdida de la capacidad funcional, a poblaciones diversas, procedimientos, instituciones y sistemas sanitarios, genera nuevos interrogantes y cuestiona su aplicabilidad en algunos casos.

En tercer lugar, la generalización del riesgo a partir del análisis de procedimientos específicos, plantea obvios inconvenientes que tienen que ver con la aplicabilidad o el uso análogo de sistemas de estratificación propios de ciertas cirugías a otras.

En cuarto lugar, el momento en el que se establece el riesgo plantea distintos retos y desafíos. Durante el período perioperatorio (antes, durante o después de la cirugía), se han utilizado varios sistemas de puntuación y biomarcadores, así como la determinación de variables bioquímicas y metabólicas (consumo de oxígeno, consumo de lactato, hipoalbuminemia y cambios en el equilibrio ácido-base, entre otros). Históricamente, los sistemas de predicción de gravedad, como la clasificación de la American Society of Anaesthesiology (ASA), la Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE), el Simplified Acute Physiologic Score (SAPS), el Mortality Prediction Model (MPM) y la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), han demostrado variables grados de rendimiento en la predicción de complicaciones posoperatorias y se han utilizado como sistemas de evaluación de la calidad casi de forma universal14-19. Tradicionalmente, estos sistemas se utilizan antes o después de la cirugía y pueden proveer medidas sobre el comportamiento clínico en diferentes momentos. No obstante, la principal desventaja de estos sistemas es que no involucran el contexto quirúrgico (tipo de procedimiento, hemorragia, comportamiento transoperatorio, eventos adversos y los propios del acto anestésico).

En este caso, el Physiologic and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity (POSSUM) y el Apgar quirúrgico parecen ofrecer algunas respuestas. Estos sistemas permiten que el riesgo pueda ser analizado por el cirujano y el anestesiólogo, involucran variables del acto quirúrgico y anestésico, e incluyen variables fisiológicas y metabólicas20. No obstante, adolecen de otros componentes de estratificación del riesgo descritos previamente, como la percepción del paciente, y el impacto del procedimiento y la técnica específica.

En general, el POSSUM ha demostrado un rendimiento variable en la predicción de complicaciones en cirugía general, pancreática, gastroesofágica y colorrectal21-24, pero, su principal desventaja radica en que es un sistema dispendioso de aplicar, lo cual hace difícil su uso corriente25.

El Apgar quirúrgico es un sistema de 10 puntos que involucra tres variables intraoperatorias (menor frecuencia cardiaca, menor presión arterial media y pérdida sanguínea promedio), que se pueden correlacionar fácilmente con mortalidad y morbilidad posoperatorias. A mayor Apgar, de forma similar al Apgar neonatal, la condición clínica es normal y la probabilidad esperada de complicaciones es menor. Este sistema ha demostrado fácil aplicación, ofreciendo de forma simultánea un muy buen rendimiento en cirugía general, vascular, pancreática y colorrectal, en comparación con otros sistemas de predicción de riesgo como APACHE, SOFA y POSSUM, especialmente26-33.

El Hospital Universitario San Ignacio ha presentado un aumento creciente en el número de pacientes que requieren cirugía compleja (superior al 30 % de las admisiones hospitalarias). De acuerdo con el perfil demográfico del país y de cara a los desafíos del sistema sanitario, se espera que exista una tendencia creciente en el número de hospitalizaciones por esta causa en los próximos años. Frente a esta realidad, la valoración del riesgo quirúrgico, el análisis de factores modificables en el contexto clínico y el manejo interdisciplinario que permita la adecuada estratificación del impacto que la cirugía conlleva, se convierten en factores relevantes que deben tenerse en cuenta. No obstante, no existe información local al respecto que dé cuenta de este fenómeno.

Este estudio prospectivo fue diseñado para evaluar el rendimiento del Apgar quirúrgico, dados su adecuado rendimiento y utilidad reportados, en la predicción de complicaciones y muerte posoperatoria (durante los primeros 30 días), en una cohorte de pacientes sometidos a cirugía electiva o urgente en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario San Ignacio de la Pontificia Universidad Javeriana, con miras a identificar áreas de posible intervención y mejoramiento en la atención de esta población.

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Departamento de Cirugía, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia Estudio presentado en el 8th Annual Meeting of the Association for Academic Surgery (New Orleans, USA), febrero de 2013
Fecha de recibido: 15 de mayo de 2014
Fecha de aprobación: 6 de agosto de 2014
Citar como: Domínguez LC, Espitia E, Castro MM. Evaluación del Apgar quirúrgico en la predicción de complicaciones y muerte perioperatoria: análisis prospectivo en un centro de cuarto nivel de Bogotá. Rev Colomb Cir. 2014;29:213-21.