Artículo de Revisión: Tumores del Estroma Gastrointestinal del Duodeno

Revisión de la Literatura Científica Actual con Énfasis en el Tratamiento

Marcelo A. Beltrán1,2, Catalina Valenzuela1, Ramón Díaz1, Yamile Haito1, Cristóbal Larraín1,2

Resumen

La localización en el duodeno es la más compleja para el tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal (Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST). Los GIST duodenales son relativamente infrecuentes, con una prevalencia de 5 % a 7 % de todos los tratados quirúrgicamente. La mayoría de las publicaciones sobre GIST duodenales son reportes de caso o series de casos. Consecuentemente, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico radiológico, el tratamiento quirúrgico y los factores pronósticos, constituyen materia de controversia.

En el presente artículo se revisa, principalmente, el tratamiento quirúrgico de los GIST duodenales, tratando de establecer las opciones quirúrgicas de acuerdo con su localización. La mayoría de los artículos sobre GIST duodenales mencionan que, a diferencia de otros tumores localizados en el aparato gastrointestinal, el procedimiento óptimo para el tratamiento del GIST duodenal no se encuentra bien caracterizado en la literatura científica. Sin embargo, la revisión de las publicaciones sobre el tema demuestra que el abordaje quirúrgico descrito por diferentes autores es bastante estándar. Todos toman en cuenta la localización del GIST en el duodeno y sus relaciones anatómicas, para decidir entre la resección local o la pancreatoduodenectomía. Utilizando este conocimiento de sentido común, se proponen opciones quirúrgicas para GIST duodenales basadas en su localización en el duodeno.

Palabras clave: tumores del estroma gastrointestinal; duodeno; cirugía; terapia neoadyuvante

Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal (Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST) se definen como tumores mesenquimales de células fusiformes, epiteloides y ocasionalmente pleomorfas, que se originan en el sistema gastrointestinal, expresan la proteína KIT (c-kit), reaccionan positivamente a la tinción inmunohistoquímica con CD117 y son portadores de una mutación en un gen que codifica el receptor de tipo III de la tirosino-cinasa 1.

Los GIST se conocen como tales desde 1983 2. En 1998 se definió el papel de la c-kit en la patogenia del GIST 3. En el 2001, Joensuu publicó un artículo seminal sobre la actividad del mesilato de imatinib en los GIST 4. El manejo actual incluye la cirugía para tumores localizados y la combinación de imatinib y cirugía para tumores recurrentes o metastásicos.

Los estudios de imágenes recomendados son la tomografía computadorizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones (PET) 5,6. Actualmente, el estudio radiológico de elección en la evaluación de los pacientes con sospecha de GIST es la TC 5.

La incidencia general de los GIST varía entre 10 y 20 casos por millón de personas por año 5-11. Constituyen el tumor mesenquimal más común del sistema gastrointestinal y corresponden del 1 al 2 % de todas las neoplasias gastrointestinales 1-7. Se desarrollan a lo largo de todo el tubo digestivo; son más frecuentes en el estómago (50 a 70 %), seguidos del yeyuno e íleon (20 a 30 %), colon, recto y apéndice (0,5 a 10 %) y esófago (1 %) 1-10. Se han descrito casos de GIST extragastrointestinales localizados en páncreas, vesícula biliar, mesenterio, epiplón mayor y menor, y retroperitoneo (1,5 a 5 %) 7,8.

Los GIST duodenales son relativamente infrecuentes (prevalencia de 5 a 7 %), sin embargo, representan 30 % de todos los tumores duodenales primarios 7. La mayoría de las publicaciones sobre GIST duodenales son reportes de casos o series de casos 7-22. Consecuentemente, las manifestaciones clínicas, el estudio y el tratamiento constituyen materia de controversia.

En el presente artículo se revisa principalmente el tratamiento quirúrgico de los GIST duodenales, tratando de establecer opciones quirúrgicas basadas en las publicaciones actuales y de acuerdo con la localización del tumor en el duodeno.

Biología

Los GIST se originan en las células intersticiales de Cajal que forman una malla celular alrededor del plexo mioentérico y la muscularis propia de la pared gastrointestinal 1-8. La mayoría se componen de células fusiformes (70 %), otros presentan predominantemente células epiteloides (20 %) y el restante 10 % consiste en una mezcla de células fusiformes y epiteloides 8,9. La morfología celular varía según el sitio de origen y la mutación de los genes de la proteína KIT y del factor de crecimiento plaquetario alfa (PDGFRα) 10-12. En 10 % no se encuentran mutaciones de la KIT 10. Aproximadamente, 86 a 95 % reaccionan al CD117; entre 70 y 81 %, a CD34; de 35 a 70 %, a la actina de músculo liso; entre 10 y 38 %, a S-100 y, 5 % a desmina 1-9.

Un gen recientemente caracterizado que codifica la proteína DOG1 reacciona positivamente con el anticuerpo anti-DOG1 y permite identificar GIST con mutaciones de la KIT o del PDGFR-α 10. En 95 % es posible encontrar mutaciones de la KIT o del PDGFRα 10,11. La proteína KIT codificada por el gen c-kit es una glucoproteína de la membrana celular de la subclase III de la familia de receptores de las tirosino-cinasa, estructuralmente similar al PDGFRα 9,10. La función de la KIT es crítica para el desarrollo de las células intersticiales de Cajal, células progenitoras hematopoyéticas, mastocitos y células germinativas.

La mutación de la KIT es un evento temprano en el desarrollo de los GIST, siendo la mutación del exón 11 la más común (92 %) 10. Las mutaciones del exón 9 son más frecuentes en el intestino delgado (95 %) y se encuentran en 10 a 18 % de todos los GIST 9. La mayoría de los GIST duodenales tienen mutaciones del exón 11 (40 a 70 %), otras mutaciones encontradas están localizadas en el exón 9 (13 a 31 %) y en el exón 13 (11 %); en 10 a 15 % no se encuentran mutaciones. La importancia de las mutaciones de la KIT es su implicación en el pronóstico; las mutaciones del exón 11 se encuentran frecuentemente en GIST con elevado riesgo de transformación maligna, las mutaciones del exón 9 se presentan habitualmente en GIST malignos 9 (tabla 1).

Tabla 1.
Características moleculares y clasificación genética [9]*

Presentación clínica

Los GIST se manifiestan clínicamente alrededor de los 60 años de edad y son más frecuentes en pacientes de sexo masculino (68 a 80 %) 7-21. La localización duo¬denal no es común, con una prevalencia de 5 % 7,18. En series de casos de GIST localizados específicamente en el duodeno, la incidencia varía entre 6 y 29 % 16,17,19.

Debido a la ausencia de manifestaciones clínicas tempranas, los GIST duodenales se presentan cuando han alcanzado un tamaño que produce síntomas relacionados con el efecto de masa o con hemorragia digestiva 13-21. Con mayor frecuencia son asintomáticos y se descubren incidentalmente durante el estudio endoscópico o radio¬lógico por otras condiciones patológicas 13-24.

Los GIST duodenales se originan con mayor fre¬cuencia en la segunda porción del duodeno, seguidos en orden por la tercera, la cuarta y la primera porciones 7-20 (tabla 2). Los síntomas más comunes son la hemorragia digestiva y el dolor abdominal 17-20. Aun así, muchos GIST son asintomáticos (tabla 3). La mayoría de los GIST duodenales presentan hemorragia digestiva alta, macroscópica u oculta 19-21. La hemorragia se debe a la ulceración de tumores de crecimiento endoluminal 18,19. El dolor abdominal se presenta con mayor frecuencia en GIST grandes de crecimiento exofítico y se debe al efecto de masa y a la compresión de los órganos adyacentes 19. De acuerdo con los criterios de riesgo de progresión para GIST 23,24 (tabla 4), los duodenales se presentan con muy bajo riesgo en 8 % de los casos, con bajo riesgo en 31 % y con alto riesgo en 69 % de todos los pacientes 21,24. En el momento de su presentación clínica, la mayoría de los GIST duodenales (89 %) son tumores solitarios 19.

Tabla 2.
Localización en el duodeno 7-20,47-51

Tabla 3.
Presentación clínica de los GIST duodenales 7-20,47-50

Tabla 4.
Pronóstico de GIST primarios, tabla modificada por Joensuu 22,23 

CMA: campos de mayor aumento

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1 Servicio de Cirugía, Hospital de La Serena, IV Región, La Serena, Chile
2 Facultad de Medicina, Departamento de Clínicas, Universidad Católica del Norte, La Serena, Chile
Fecha de recibido: 10 de diciembre de 2013
Fecha de aprobación: 4 de marzo de 2014
Citar como: Beltrán MA. Tumores del estroma gastrointestinal del duodeno: revisión de la literatura científica actual con énfasis en el tratamiento. Rev Colomb Cir. 2014;29: 140-154.