Tratamiento Quirúrgico de Tumores del Estroma Gástrico, Discusión

Por años, la cirugía abierta ha sido el tratamiento de elección para la resección de tumores GIST gástricos. El objetivo del tratamiento, como lo ha indicado la conferencia de consenso de GIST y las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), es la resección completa del tumor, obteniendo márgenes microscópicos negativos y evitando la rotura del tumor 16,17,18. Los principios quirúrgicos incluyen la resección completa del tumor sin comprometer su cápsula y evitando la fragmentación del tumor o la hemorragia, situaciones que se asocian con alta tasa de recurrencia o con el desarrollo de sarcomatosis peritoneal 19. No se obtiene beneficio alguno con márgenes de resección amplios 20 y la linfadenectomía no está indicada porque las metástasis ganglionares son raras 21.

Privette, et al. 22, presentaron una clasificación de los tumores del estroma gástrico con base en su localización, según la cual se proponen los diferentes abordajes quirúrgicos. Las resecciones en cuña son una buena alternativa para el tratamiento de lesiones de la cara anterior o la curva mayor. Cuando se practican resecciones en cuña de tumores gástricos antro-pilóricos, es posible producir estenosis del órgano, por lo que se prefieren las resecciones gástricas distales 23. Los GIST de la unión esófago-gástrica son raros, comprenden menos de 5 % de todos los tumores. Dada la morbilidad y mortalidad de la cirugía esofágica abierta o laparoscópica, que oscila entre 6,4 y 24 %, y entre 0 y 1,3 %, respectivamente, y la evidencia de que las cirugías más extensas no se traducen directamente en mejoría de la supervivencia, algunos recomiendan la enucleación para los tumores de esta localización 24. En la actualidad, está en discusión el mejor tratamiento para estos tumores 25. Las lesiones de la unión esofagogástrica hacia las curvas mayor o menor y las lesiones de la parte alta de la curva menor, se pueden resecar mediante enucleación mediante gastrotomía anterior, resección transgástrica laparoscópica 26 o abordaje mixto laparo-endoscópico 27.

Con cualquiera de las técnicas laparoscópicas utilizadas, se recomienda la menor manipulación posible del tumor sin daño de su cápsula, que puede resultar en exfoliación y derrame de células tumorales, y la extracción del espécimen mediante ‘endobolsa’ para disminuir la probabilidad de recurrencia y el asiento de metástasis en los puertos de trabajo 28,29.

El análisis de las revisiones sistemáticas reportadas arroja información que permite afirmar que hay una tendencia a elegir el abordaje laparoscópico para resección de los GIST gástricos más pequeños y en localizaciones favorables y que, en estos casos, este tratamiento es seguro y efectivo. Los pacientes sometidos al abordaje laparoscópico presentan menor tiempo de reinicio de la vía oral y de estancia hospitalaria, y menos complicaciones globales y complicaciones menores. En comparación con la cirugía abierta, no hay diferencia con respecto a la pérdida sanguínea y el tiempo quirúrgico. Tampoco hay diferencia en el tiempo de recurrencia y supervivencia libre de enfermedad.

Es importante aclarar que en el metanálisis de Liang 14 hubo tendencia a una menor tasa de recurrencia, y en el de Ohtani hubo una diferencia estadísticamente significativa. En el trabajo de Ohtani 15 también hubo menor incidencia de metástasis a distancia, pero no se clasificó la probabilidad de recidiva según los criterios de riesgo establecidos de recurrencia y recidiva 30. Por lo tanto, ese resultado puede deberse a sesgos de selección de pacientes para cirugía laparoscópica.

Lukaszczry y Pretez 31 reportaron en 1992 la primera resección laparoscópica de un GIST gástrico 31. Aunque las guías clínicas de la National Comprehenive Cancer Network sugieren que las técnicas de resección laparoscópicas se deben limitar a tumores menores de 2 cm, el tamaño del tumor no se considera una contraindicación para el abordaje laparoscópico. El tamaño promedio de los tumores resecados reportados en los metaanálisis es de 4 cm; sin embargo, hay informes de resecciones laparoscópicas exitosas en tumores de hasta 11 cm 23.

El análisis de la literatura científica disponible presenta información suficiente para sugerir que la recomendación del tamaño límite para la resección laparoscópica debe revisarse. Todos los pacientes con lesiones que se pueden resecar son candidatos al trata-miento quirúrgico laparoscópico. Cuando el tumor es de gran tamaño o requiere excesiva manipulación, es de elección el abordaje abierto. El abordaje laparoscópico tiene, además, la ventaja de requerir incisiones de menor tamaño y menor manipulación de los intestinos en comparación con la cirugía abierta, lo cual reduce el dolor y las necesidades de analgesia, con la consecuente recuperación más temprana.

La conversión a cirugía abierta oscila entre 4,7 y 7 %, pero esto no puede considerarse un fracaso; es una prudente decisión transoperatoria cuando las condiciones locales no permiten un transcurrir tranquilo y seguro del método laparoscópico.

Las debilidades más importantes encontradas en los artículos seleccionados, son: la ausencia de ensayos clínicos de asignación aleatoria, la selección de trabajos publicados solo en los idiomas inglés y chino, y el corto seguimiento de los pacientes, no mayor de tres años. Por otra parte, las complicaciones posoperatorias deben ser uno de los resultados más importantes para la elección del método. Si bien en estos estudios no hay diferencias entre los dos abordajes, se debe tomar este hallazgo con precaución puesto que el tamaño de muestra puede no ser suficiente para demostrarlo. Se advierte, además, que hay un sesgo de selección en el tamaño del tumor y probablemente su localización, indicando que los casos “más fáciles técnicamente” se traten por cirugía laparoscópica, lo cual tiende a favorecer este abordaje.

Como conclusión y recomendación, puede afirmarse que la experiencia adquirida en la cirugía gástrica laparoscópica en las últimas décadas y el desarrollo de los dispositivos laparoscópicos, hacen del abordaje laparoscópico una excelente alternativa para el tratamiento quirúrgico de los GIST gástricos. La resección laparoscópica de los GIST gástricos es segura y efectiva. La aplicabilidad de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas se debe basar en una serie de factores, incluyendo características del paciente, tamaño del tumor, localización, invasión y en la experiencia del grupo quirúrgico en el abordaje laparoscópico.

Surgical treatment of tumors of the gastric stroma: is the laparoscopic approach better?

Abstract

Introduction. Open surgery is considered the surgical gold standard for the treatment of gastric stromal tumors. Some recent studies propose laparoscopic surgery as a safe alternative. We conducted a systematic review of the literature to assess the effectiveness and safety of the laparoscopic approach in comparison with the open approach evaluating operative time, hospital length of stay, complications and tumor recurrence

Material and methods. We conducted a systematic review of the literature and evaluated the quality of the available studies, selecting those of higher quality using the JAMA criteria. The Best BETS methodology was followed.

Results. Three systematic reviews of observational studies but none randomized controlled trial were found. Patients in the laparoscopic group had shorter time until feeding and hospital length of stay and lower number of minor and severe complications. In comparison with open surgery, there is no difference regarding blood loss and operating time. Recurrence and disease free survival were similar.

Conclusion. Evidence form observational non randomized trials suggest that laparoscopic surgery for GIST gastric tumors is as safe and effective as the open approach. Applicability of laparoscopic techniques requires a careful evaluation of factors such as patient conditions, tumor size, location, invasion and experience of surgeons to guarantee a successful outcome.

Key words: gastrointestinal stromal tumors; stomach; laparoscopy; surgical procedures, minimally invasive.

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Correspondencia: Juan Camilo Correa, MD
Correo electrónico: jcccote@yahoo.com
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