Mortalidad Posoperatoria en Cirugía de Whipple, Materiales y Métodos

De la base de datos prospectiva de la Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática de nuestro hospital, se recolectaron todos los pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica (Whipple), incluyendo aquellos con pancreatectomía total, en el periodo comprendido entre junio de 2004 y junio de 2013. No se excluyó ningún caso, ya que se contó con toda la información de los pacientes, la cual está registrada en la base de datos de la unidad. El seguimiento fue hecho por el Grupo de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática hasta que se tuvo información del paciente.

Solo se sometieron a cirugía los pacientes en quienes las imágenes diagnósticas preoperatorias mostraran claramente la posibilidad de hacer resección R0.

La técnica quirúrgica empleada ya fue descrita previamente por nuestro grupo 3; cuando existía compromiso vascular del confluente portomesentérico conocido previamente por imaginología y con criterio de resecabilidad (extensión menor de dos centímetros), se hizo resección vascular con anastomosis término-terminal, y también, cuando este hallazgo fue intraoperatorio. No se realizaron resecciones vasculares arteriales, ya que su beneficio aún es discutido en la literatura científica.

Las complicaciones posoperatorias se definieron según las guías internacionales ampliamente difundidas sobre cada una de ellas 4:

Vaciamiento gástrico retardado: se define como la necesidad de sonda nasogástrica por más de tres días o su colocación a partir del tercer día, así como la intolerancia a la dieta oral al terminar la primera semana posoperatoria.

Fístula pancreática: se determina por cualquier volumen de líquido en el drenaje abdominal a partir del tercer día posoperatorio, con un contenido de amilasas tres veces por encima del valor superior normal del suero, según criterios del International Study Group on Pancreatic Fistula Definition (ISGPF).

Hemorragia pospancreatectomía: también se diagnóstico según criterios de la ISGPF, que la han dividido en precoz y tardía 4.

Las variables analizadas fueron las demográficas, quirúrgicas, de laboratorio y de anatomía patológica.

Para efectos del presente estudio, se hizo un análisis bivariado y posteriormente multivariado de los factores asociados a la mortalidad posoperatoria temprana, definida esta como la muerte durante los primeros 30 días después de la cirugía.

Análisis estadístico

Para el análisis univariado se establecieron las medidas de frecuencia y tendencia central, y la supervivencia se evaluó mediante las curvas de Kaplan-Meier.

Para el análisis bivariado, se usó la prueba de Chi cuadrado en tablas de contingencia para las variables categóricas, con una significancia de p<0,05, y para los análisis de supervivencia se usó la prueba log rank, con una significancia de p<0,05.

Para el análisis multivariado se hizo una regresión logística, calculando el riesgo relativo (RR) crudo y luego el RR ajustado para determinar el cambio en la medida de asociación.

Se usó el programa estadístico SPSS®, versión 21 (Statistical Package for the Social Sciences Inc.; Chicago, Illinois, USA) con licencia de la Universidad CES.

Resultados

Se practicaron 132 cirugías de Whipple en este periodo. De ellas, 4,5 % fueron pancreatectomías totales y se hizo resección vascular en el 23,5 % de los casos. El 53,8 % de los pacientes eran hombres. La edad no presentó distribución normal (kurtosis-skewness: p=0,002), la mediana de edad fue de 60 años (rango intercuartílico: 51 a 67). La impresión diagnóstica preoperatoria fue tumor maligno en el 88,6 % de los pacientes, tumor quístico en el 6,1 %, tumor neuroendocrino en 3,8 % y otros en 1,5 %. El 39,4 % de los pacientes tenía cirugías abdominales abiertas previas por enfermedad benigna (colecistectomía, laparotomía), y seis habían tenido un intento de resección del tumor periampular previamente en otra institución. Los síntomas de presentación fueron: ictericia (64,4 %), dolor abdominal (51,5 %) y pérdida de peso (63,6 %). En el 10,6 % de los casos el hallazgo diagnóstico fue incidental al hacer estudios para otras enfermedades.

El sangrado intraoperatorio tuvo una mediana de 300 ml, (rango intercuartílico: 200 a 500 ml; kurtosis-skewness: p=0,002). La estancia hospitalaria mediana fue de 10 días (rango intercuartílico: 7 a 21 días). La estancia mediana en la unidad de cuidado intensivo fue de 1 día (rango intercuartílico: 1 a 2 días).

Complicaciones

Algunos pacientes tuvieron más de una complicación; estas se discriminaron así: infección del sitio operatorio, 20,5 %; filtración del páncreas, 17,4 %; filtración de la anastomosis gastroentérica, 7,6 %; filtración biliar, 4,5 %; sangrado posoperatorio, 7,6 %; vaciamiento gástrico retardado, 12,1 %; reoperación, 23,5 %, y mortalidad posoperatoria a 30 días, 9,1 %.

En la tabla 1 se presentan los datos demográficos y quirúrgicos de los pacientes y, en la tabla 2, el diagnóstico histopatológico definitivo.

Tabla 1.
Datos demográficos, clínicos y quirúrgicos de los pacientes sometidos a cirugía de Whipple,
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, 2004-2013

Tabla 2.

Diagnóstico patológico definitivo de los pacientes sometidos a cirugía de Whipple,
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, 2004-2013

Mortalidad posoperatoria

De los 12 pacientes que presentaron mortalidad a 30 días, 9 tuvieron complicaciones que generaron sepsis y falla orgánica múltiple, 2 presentaron trombosis vascular de la arteria hepática común y otro, tromboembolia pulmonar. De estos pacientes, el 63,6 % eran hombres y la edad promedio fue de 63,5 años (desviación estándar, DE: 6,17), todos tenían más de 55 años y, el 50 %, más de 62 años. El 66,7 % de los que fallecieron habían sido reoperados.

Las complicaciones presentadas en este grupo fueron: filtración de páncreas, 33,3 %; filtración de anastomosis gastroentérica, 33,3 %; filtración biliar, 16,7 %, y sangrado posoperaotrio, 41,7%.

El sangrado intraoperatorio en los casos de mortalidad, tuvo una mediana de 591 ml (rango intercuartílico: 300 a 575 ml) y el tiempo quirúrgico tuvo una mediana de 240 minutos.

El análisis bivariado se presenta en la tabla 3, en la cual se evidencia que el sangrado quirúrgico, el pH intraoperatorio, la proteína C reactiva al quinto día posoperatorio y el nivel de amilasas en el drenaje en el primero y quinto día, tuvieron significancia estadística como factores de riesgo asociados a la mortalidad posoperatoria temprana.

Tabla 3.
Factores relacionados con la mortalidad temprana de los pacientes sometidos a cirugía de Whipple,
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, 2004-2013

Posteriormente, se hizo una regresión logística, para establecer en el análisis multivariado de las variables que más peso tenían en relación con la mortalidad temprana en esta cohorte de pacientes. Inicialmente, se calculó el RR crudo y, posteriormente, el RR ajustado, para establecer el cambio en la medida al ajustar por las variables que en el análisis bivariado alcanzaron significancia estadística.

Se encontró que los pacientes con sangrado intraoperatorio mayor de 300 ml, bicarbonato al día 1 posoperatorio de 22,2 mEq/L o menos, pH intraoperatorio menor o igual a 7,34 y amilasas en el drenaje el día 1, mayor de 2.500 U/ml, aumentaban la mortalidad temprana entre dos y ocho veces más, comparados con aquellos que no presentaban estas condiciones; es de anotar que estos riesgos de muerte no presentaron resultados significativos al ajustarse con las variables estudiadas.

Supervivencia

La supervivencia actual de todos los pacientes sometidos a cirugía de Whipple fue de 30 % a 80 meses (figura 1). Al hacer la diferenciación entre la histopatología definitiva, según presencia de cáncer de páncreas en relación con los otros diagnósticos, se observó un cambio significativo en la expectativa de vida: 8 % a 80 meses en cáncer de páncreas y 55 % en otro tipo de tumores (p=0,001) (figura 2).

Tabla 4.
Factores asociados a la mortalidad temprana de
los pacientes sometidos a cirugía de Whipple, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, 2004-2013