Melanoma Acral Lentiginoso, Ganglios Regionales

El papel de la linfadenectomía electiva es controversial. El principal problema es que si se practica en pacientes que no presentan metástasis, se trataría de una cirugía innecesaria. Esto se evita con la técnica de mapeo linfático y búsqueda del ganglio centinela. Se debe hacer biopsia de ganglio centinela en todos los melanomas con grosor de Breslow mayor de 1 mm o en aquellos melanomas delgados menores de 1 mm con factores de riesgo como un grado de Clark IV o V, fenómeno de regresión, ulceración, o una o más mitosis 38.

Son interesantes los resultados de los estudios multicéntricos MSLT-1 y MSLT-2 (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trials). En el primero, demuestran que la técnica de ganglio centinela es un procedimiento mínimamente invasivo de diagnóstico y estadificación que, practicado por un equipo de profesionales con experiencia, puede detectar el compromiso ganglionar en 95 a 98 % de los casos. Por otra parte, la biopsia permite identificar 15 a 50 % de los pacientes con metástasis ganglionares que son candidatos para linfadenectomía inmediata y 80 a 85 % de aquellos sin metástasis que no necesitan disección ganglionar. Dicha técnica es indispensable en todos los melanomas con un grosor intermedio, entre 1,0 y 4,0 mm, y con grado de Clark IV a V 38.

Respecto al MSLT-2, se encontró que en el 88 % de los casos con un tumor con ganglio centinela positivo, pueden no tener metástasis adicionales en el espécimen del vaciamiento ganglionar cuando se examina con la coloración de hematoxilina y eosina. Si las metástasis ganglionares están limitadas a uno o dos ganglios cen¬tinela, la biopsia de estos ganglios puede ser terapéutica o diagnóstica; este estudio fue designado para evaluar esta posibilidad bajo la hipótesis de que el vaciamiento ganglionar terapéutico puede evitarse en la mayoría de los pacientes con metástasis en el ganglio centinela, haciendo seguimiento con ultrasonido de alta resolu¬ción. En este estudio se compara ganglio centinela más vaciamiento ganglionar frente al ganglio centinela más observación con ultrasonido de alta resolución de los ganglios linfáticos positivos confirmados por patología y técnicas moleculares (RT-PCR) 39.

La linfadenectomía terapéutica se indica en casos en los que se diagnostica metástasis a ganglios linfáticos o cuando clínicamente hay ganglios palpables y su compromiso tumoral se confirma mediante biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) 38, 39.

Interferón alfa

Los dos metaanálisis más grandes de fase III sobre el uso del interferón alfa 2b y el interferón alfa 2 con polietilen-glicol como tratamiento adyuvante en melanoma son el 18952 y el 1899140.

En el estudio EORTC 18952, de fase III y asigna¬ción aleatoria, se comparó la administración de dosis intermedias de interferón alfa 2b durante uno o dos años con la observación, en pacientes con melanoma en estadios IIb y III, y se encontró que no hay impacto en la supervivencia libre de metástasis a distancia ni en la supervivencia global 40.

En el estudio EORTC 18991, de fase III y asignación aleatoria, se comparó el tratamiento adyuvante con in¬terferón alfa 2b con polietilen-glicol con la observación, en casos de resección de melanoma en estadio III, y se encontró un impacto estadísticamente significativo en la supervivencia libre de recurrencia de enfermedad y un beneficio significativo de supervivencia libre de metástasis a distancia en pacientes con compromiso ganglionar microscópico 40.

No se observó incremento en la supervivencia global en la población general y los pacientes con ulceración y baja carga tumoral tuvieron mayor beneficio. Se concluyó que no hay mejoría en la supervivencia global con el tratamiento con interferón 40.

El interferón alfa se ha empleado de forma adyuvante y neoadyuvante, sin obtener resultados favorables en la supervivencia, como se describió en los estudios anteriores, por lo cual hasta el momento, no tiene in¬dicación en el manejo del melanoma en monoterapia, pero en combinación con antineoplásicos como la dacarbazina, disminuye la masa tumoral. Sin embar¬go, la inmunoterapia es un campo promisorio para el manejo de este tumor inmunogénico y se requiere el desarrollo de nuevos medicamentos y el mejoramiento de los actuales 32, 41.