Son numerosos los estudios en que se evalúa la utilidad de los marcadores inflamatorios en sangre periférica como herramientas adyuvantes en el diagnóstico de la apendicitis aguda; en general, se puede considerar que los resultados no son homogéneos, confirmándose efectivamente que las pruebas son muy sensibles para diagnosticar abdomen agudo pero, como era de esperarse, poco específicas para el diagnóstico de apendicitis aguda. Con el uso reciente de manera rutinaria de la ecografía y la tomografía axial computadorizada, y últimamente con la introducción de la laparoscopia como herramienta diagnóstica y terapéutica en el abdomen agudo y en el estudio de la apendicitis, el reporte de apendicectomías incidentales es cada vez menor, con una tasa de menos de 5 % 19-22.
Sanabria, et al., concuerdan con los hallazgos de otros investigadores en que el tiempo de evolución de los síntomas de la apendicitis no se correlaciona exactamente con la fase de presentación de la enfermedad 23-24. Estos hallazgos también fueron reproducidos en el presente estudio, en el que se incluyeron exclusivamente pacientes con menos de 24 horas de evolución de la sintomatología abdominal, encontrándose 39 % 29 con apendicitis complicada (necrosada, perforada con peritonitis o sin ella) y concluyéndose que la fase evolutiva de la enfermedad no depende exclusivamente del tiempo y es multifactorial.
La proteína C reactiva es una proteína de fase aguda que se une a múltiples proteínas de la pared de los microorganismos, con lo cual cumpliría funciones de opsonización. Se sintetiza predominantemente en el hígado y su secreción comienza a las cuatro a seis horas del estímulo, duplicándose cada ocho horas, con un pico a las 36 a 50 horas. Se eleva ante la presencia de cualquier evento inflamatorio, incluyendo la mayoría de las infecciones, el trauma y la cirugía. No es específica de apendicitis aguda, pero los estudios han demostrado su gran sensibilidad y correlación diagnóstica con el examen clínico 1,7,25-30.
Sengupta, et al., concuerdan en la baja especificidad de la PCR y el recuento de leucocitos para el diagnóstico de la apendicitis aguda. Sin embargo, reportan como un hecho relevante un valor diagnóstico negativo de 100 % si los recuentos de estos marcadores inflamatorios son normales, concluyendo que, en la práctica clínica, un paciente con dolor abdominal atípico o no claramente establecido en el hemiabdomen inferior se podría dar de alta del servicio de urgencias con un alto grado de seguridad 10.
Andersson hizo un metanálisis incluyendo 24 estudios, para determinar el valor diagnóstico de 28 variables en el diagnóstico de la apendicitis aguda. En el estudio se concluyó que las variables inflamatorias (PCR, recuento de leucocitos y neutrófilos) fueron fuertes factores predictores para apendicitis complicada (perforada), con un área ROC de 0,85 a 0,87 9. Estos reportes concuerdan con los hallazgos del presente estudio, en el que se confirmó que niveles elevados de PCR (11,7 mg/dl, en promedio) se correlacionaron con la presencia de apendicitis complicada en 93,1% de los pacientes con necrosis o perforación apendicular (p=0,01).
En los pacientes que no cursan con un cuadro clínico típico de apendicitis aguda y en quienes la duda diagnóstica persiste, la PCR se constituye en una herramienta de trabajo que permite corroborar o descartar la sospecha diagnóstica. El uso de otros marcadores inflamatorios, como la leucocitosis y la neutrofilia, no muestran un alto rendimiento diagnóstico determinativo para la apendicitis aguda. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos de apendicitis aguda estos marcadores se elevan 27,29,30. En la presenta serie, la presencia de neutrofilia mayor de 75 % se correlacionó con apendicitis complicada, con un valor estadístico significativo (p=0,008).
Al ser la apendicitis aguda un proceso patológico de carácter inflamatorio, es lógico esperar que la gran mayoría de los pacientes que la padecen tengan elevados los marcadores inflamatorios. Sin embargo, encontramos de utilidad los resultados de esta investigación como factores adyuvantes para la selección de las posibles estrategias quirúrgicas, debido a que una elevación importante de la PCR y de los neutrófilos, aun en apendicitis con menos de 24 horas de evolución, se correlacionan con fases avanzadas de la enfermedad en estado gangrenoso o perforado.
Conclusiones
La PCR y la neutrofilia son marcadores inflamatorios con una gran sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis aguda. En los pacientes con una alta sospecha clínica, hay una correlación directa y proporcional con los niveles de los marcadores inflamatorios, y los presentes resultados ayudan a decidir la conducta terapéutica, anotándose que valores de PCR superiores a 11,7 mg/ dl y de neutrófilos superiores a 82 %, se correlacionan con estadios avanzados de apendicitis.
Correlation of the inflammatory markers (C reactive protein, neutrophilia and leukocytosis) in the different phases of acute appendicites
Abstract
Objective: To determine if there is a correlation between the elevation of inflammatory markers such as C reactive protein (PCR), leukocytosis and neutrophilia with the different stages of acute appendicitis.
Materials and Methods: Prospective study carried out between January and May 2011 to evaluate 100 patients with a clinical diagnosis of acute appendicitis that were brought to surgery with clinical evolution of maximum 24 hours and that on admission hemogram and PCR measurement were done, in order to establish the diagnostic correlation between pro-inflammatory markers and the surgical and pathological findings. The statistical analysis was done with the program epi info and variables were analyzed using chi square test.
Results: 100 patients were collected, 74 met inclusion criteria. We evaluated the relationship between the stage of the disease and the levels of CRP, leukocytosis and neutrophilia. There was a great increase in the levels of CRP in patients with complicated appendicitis (gangrenous and perforated) with an ROC value of 1.7 mg/dl (range 8.7 – 14.85 mg/dl). Global diagnostic sensitivity diagnose of this test was 75.6 %, with a lift to the 93.1 % in complicated phases (p = 0.01).
Conclusions: PCR levels and the neutrophilia are inflammatory markers with high sensitivity in the diagnosis of acute appendicitis. There is a direct and proportional correlation with the levels of inflammatory markers in patients with a high clinical suspicion. Our results will help to define the therapeutic conduct, observing that PCR scoring values superior to 11.7 PCR mg/dl and neutrophils higher than 82 % correlate with advanced stages of acute appendicitis.
Key words: appendicitis; inflammation; biological markers; diagnosis; evaluation
Referencias
1. Escalona PA, Bellolio RF, Dagnino UB, Pérez BG, Viviani GP, Lazo PD, et al. Utilidad de la proteína C reactiva y recuento de leucocitos en sospecha de apendicitis aguda. Rev Chil Cir. 2006;58:122-6.
2. De la Fuente M, Puga B, Braghetto I, Yentzen G. Características epidemiológicas de la apendicitis en Chile. Rev Chil Cir. 1991;43:412-8.
3. Blomqvist P, Andersson R, Granath F, Lambe M, Ekborn A. Mortality after Appendectomy in Sweden, 1987-1996. Ann Surg. 2001;233:455-60.
4. Andersson R, Hugander A, Ghazi S, Ravn H, Offenbartl K, Nystrom P, et al. Diagnostic value of disease history, clinical presentation and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg. 1999;23:133-40.
5. Paulson E, Kalady M, Pappas T. Suspected appendicitis. N Engl J Med. 2003;384:236-42.
6. Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. A computer-based diagnostic score to aid in diagnosis of acute appendicitis: A prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain. Theor Surg. 1992;7:86-90.
7. Rodríguez-Sanjuan JC, Martín-Parra JI, Seco I, García-Castillo L, Naranjo A. C- reactive protein and leukocyte count in the diagnosis of acute appendicitis in children. Dis Colon Rectum. 1999;42:1325-9.
8. Gronroos JM, Gronroos P. Leukocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg. 1999;86:501-4.
9. Andersson R. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004;91:28-37.
10. Sengupta A, Bax G, Paterson-Brown S. White cell count and C-reactive protein measurement in patients with possible appendicitis. Ann R Coll Surg Engl. 2009;91:113-5.
11. Fenyo G. Routine use of a scoring system for decision-making in suspected acute appendicitis in adults. Acta Chir Scand. 1987;153:545-51.
12. Ohmann C, Yang Q, Franke C. Diagnostic scores for acute appendicitis. Eur J Surg. 1995;161:273-81.
13. Malik KA, Khan A, Waheed I. Evaluation of the Alvarado score in diagnosis of acute appendicitis. J Coll Physicians Surg Pak. 2000;10:392-4.
14. Shrivastava UK, Gupta A, Sharma D. Evaluation of the Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis. Trop Gastroenterol. 2004;25:184-6.
15. Winn RD, Laura S, Douglas C, Davidson P, Gani JS. Protocol-based approach to suspected appendicitis, incorporating the Alvarado score and outpatient antibiotics. ANZ J Surg. 2004;74:324-9.
16. Subotic AM, Sijacki AD, Dugalic VD, Antic AA, Vukovic GM, Vukojevic VS, et al. Evaluation of the Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis. Acta Chir Yugosl. 2008;55:55-61.
17. Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score: A tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg. 2008;32:1843-9.
18. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, Fahey T, Dimitrov BD. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: A systematic review. BMC Med. 2011;9:139.
19. Garbarino S, Shimi SM. Routine diagnostic laparoscopy reduces the rate of unnecessary appendicectomies in young women. Surg Endosc. 2009;23:527-33.
20. Newman J, Arthi C. Negative laparoscopic appendicectomy: The value of diagnostic laparoscopy. Br J Hosp Med. 2014;75:111.
21. Al-Khayal KA, Al-Omran MA. Computed tomography and ultrasonography in the diagnosis of equivocal acute appendicitis. A meta-analysis. Saudi Med J. 2007;28:173-80.
22. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ. Systematic review: Computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med. 2004;141:537-46.
23. Sanabria A, Domínguez L, Vega V, Osorio C, Serna A, Bermúdez C. Tiempo de evolución de la apendicitis y riesgo de perforación. Rev Colomb Cir. 2013;28:24-30.
24. Clyde C, Bax T, Merg A, MacFarlane M, Lin P, Beyersdorf S, et al. Timing of intervention does not affect outcome in acute apendicitis in a large community practice. Am J Surg. 2008;195:590-2.
25. Al-Saigh AH. C-reactive protein in the differential diagnosis of the acute abdomen, especially acute appendicitis. J R Coll Surg Edinb. 1992;37:238-40.
26. Gurleyik E, Gurleyik G, Unalmiser S. Accuracy of serum C-reactive protein measurements in diagnosis of acute appendicitis compared with surgeon’s clinical impression. Dis Colon Rectum. 1995;38:1270-4.
27. Yang HR, Wang YC, Chung PK, Chen WK, Jeng LB, Chen RJ. Role of leukocyte count, neutrophil percentage, and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis in the elderly. Am Surg. 2005;71:344-7.
28. Hallan S, Asberg A. The accuracy of C-reactive protein in diagnosing acute appendicitis a meta-analysis. Scand J Clin Lab Invest. 1997;57:373-80.
29. Grönroos JM, Grönroos P. Leucocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg. 1999; 86:501-4.
30. Ortega-Deballon P, Ruiz de Adana-Belbel JC, Hernández-Matías A, García-Septiem J, Moreno-Azcoita M. Usefulness of laboratory data in the management of right iliac fossa pain in adults. Dis Colon Rectum. 2008;51:1093-9.
Correspondencia: William Sánchez,
Correo electrónico: sanchez.william@cable.net.co
Bogotá, D.C., Colombia
