Tumores del Estroma del Duodeno, GIST Duodenales en Pacientes con Neurofibromatosis de Tipo I

La mayoría de los GIST se presentan en forma esporádica. En 5 % de los casos se presentan en el contexto de un síndrome familiar, siendo la neurofibromatosis de tipo 1 el más común 21; además, se describen en la tríada de Carney y en el síndrome de Carney-Stratakis 9,10,21,25,26.

La neurofibromatosis de tipo 1 es una de las alteraciones genéticas más comunes, con una frecuencia de 1:2.500 a 1:5.000 nacimientos 25-28. Se hereda en un patrón autosómico dominante con penetración variable; la anomalía genética se localiza en el brazo largo del cromosoma 17 (17q11.2); este gen codifica la neurofibromina, que es una proteína citoplásmica que controla la proliferación celular, inactivando las vías del ras p21 y de la cinasa MAP 27. El tipo de GIST que se desarrolla en la neurofibromatosis de tipo 1 resulta de la inactivación genética de la neurofibromina, que produce hiperactivación de la cascada del ras 21 y de la cinasa MAP 10.

En el GIST familiar se observa hiperplasia notoria de las células intersticiales de Cajal en el intestino delgado y el colon. Normalmente, las células de Cajal comprenden una o dos capas celulares; en los pacientes con GIST se observan 10 o 20 capas celulares 10. Las complicaciones gastrointestinales de la neurofibromatosis de tipo 1 se encuentran extensamente descritas, pero la verdadera incidencia y repercusión clínica de los GIST no se conocen 28. Se ha estimado que entre 10 y 60 % de todos los pacientes con neurofibromatosis de tipo 1 desarrollan GIST, aunque solo 5 % o menos presentan sintomatología asociada 25.

Los GIST duodenales son infrecuentes en la neurofibromatosis de tipo 1 25. En estos pacientes, los GIST se localizan en el intestino delgado y con mayor frecuencia en el íleon 25-28, son habitualmente múltiples, coexistiendo tumores benignos y malignos en el mismo grupo 24. Se presentan clínicamente con dolor abdominal, masa abdominal palpable, obstrucción intestinal, intususcepción, vólvulo, perforación o hemorragia digestiva 25-28.

Diagnóstico

Endoscopia

Con la endoscopía convencional se visualizan la primera y la segunda porciones del duodeno. Los GIST se observan como tumores submucosos elevados, bien delimitados, ocasionalmente ulcerados y son fácilmente identificados en la primera y segunda porciones duodenales 7,17,18,21,29. Ocasionalmente, pequeños GIST ulcerados menores de dos cm se han confundido con la papila de Vater, sospechando hemobilia 18. La biopsia endoscópica raramente permite el diagnóstico correcto, mostrando inflamación crónica o mucosa duodenal normal. Algunos autores han reportado hasta 21 % de diagnóstico correcto de GIST con biopsias duodenales profundas 7.

Tomografía computadorizada

El estudio radiológico con mayor disponibilidad en la actualidad para identificar y diagnosticar GIST, es la tomografía computadorizada (TC). Prácticamente todos los GIST duodenales son detectados con TC 17,18,29. Los GIST son tumores hipervasculares que en imágenes muestran un intenso contraste en la fase arterial 15. La mayoría muestra un contraste homogéneo y aparecen como masas endofíticas o exofíticas bien definidas 29-33. Los tumores pequeños se muestran como masas homogéneas bien delineadas ovaladas o redondas contrastadas moderadamente 29,31,33-36 (figura 1). Los GIST grandes pueden presentar ulceración de la mucosa, se observan bien contrastados, bien delimitados, lobulados y heterogéneos, pueden presentar necrosis central, cavitación, líquido y crecimiento endoluminal y extraluminal 7,17,29,30, 31,33,37 (figuras 2 y 3).

Los criterios tomográficos para la descripción y el registro de GIST fueron establecidos por Burkill, et al. 31,32 (tabla 5). Los GIST evidentemente malignos presentan metástasis hepáticas o invasión local de los tejidos y órganos circundantes 29-37.

Tabla 5.
Criterios de Burkill para registro tomográfico

El diagnóstico diferencial incluye otros tumores de tejidos blandos, como leiomioma, leiomiosarcoma, mesenteritis fibrosa, linfangioma mesentérico, neurofibromatosis plexiforme, páncreas ectópico y tumores malignos de la vaina nerviosa y de origen vascular 30-32.

Resonancia magnética

Las imágenes de la resonancia magnética (RM) son comparables a las de la TC 17-32. En RM los GIST duodenales sólidos tiene una señal de intensidad baja en T1 y una señal de intensidad elevada en T2 7,15,34. La necrosis y la hemorragia dentro del tumor influencian la intensidad de las imágenes de la RM 17.

Endosonografía

En la endosonografía, los GIST se observan en la cuarta capa de la pared 38-42. Este estudio no se encuentra am-pliamente disponible, puede ser utilizado para localizar con exactitud el tumor dentro de la pared duodenal y sus relaciones con estructuras adyacentes, principalmente con la papila de Vater y la cabeza del páncreas.

La endosonografía determina apropiadamente el origen del tumor en las capas de la pared intestinal y el tamaño del tumor, los márgenes tumorales y características tales como su consistencia sólida o quística 38-40. Sin embargo, la endosonografía no puede discernir entre un GIST y algún otro tumor de la pared intestinal, como un leiomioma; por esta razón, se recomienda la biopsia por aspiración con aguja fina para el diagnóstico histológico de la lesión 38-42. No obstante, es difícil obtener suficiente muestra para un diagnóstico histológico apropiado hasta en 33 % de las muestras 40, por lo cual el diagnóstico por este método se consigue en 68 % de los casos, siendo sospechoso en 12 % y negativo en 20 %, en pacientes con GIST confirmado mediante biopsia del espécimen quirúrgico 39,40.

La biopsia con aguja trucut se ha utilizado asociada a endosonografía, logrando diagnosticar adecuadamente GIST en 79 % de los casos mediante histología y hasta en 97 % cuando se utiliza inmunohistoquímica, pero este método no puede utilizarse en GIST menores de 3 cm 40. Se han establecido algunos criterios endosonográficos que permiten la sospecha de un GIST maligno mediante este examen con especificidad de 80 % y sensibilidad de 77 % 40-42 (tabla 6).

Tabla 6.
Criterios endosonográficos para la sospecha de GIST malignos 40-42