Artículo Original: Trasplante Simultáneo de Riñón y Páncreas en Pacientes con Diabetes Mellitus de Tipo 1

Clínica Fundación Valle del Lili, Cali, 2001-2013

Óscar Javier Serrano1, Jorge Iván Villegas2, Gabriel Jaime Echeverri2, Juan Guillermo Posada3,
Liliana Mesa3, Johanna Schweineberg3, Carlos Durán3, Luis Armando Caicedo2

Palabras clave: trasplante de riñón; trasplante de páncreas; diabetes diabetes mellitus tipo 1; complicaciones de la diabetes; insuficiencia renal crónica.

Resumen

Los resultados clínicos obtenidos con el trasplante simultáneo de riñón y páncreas en pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 e insuficiencia renal terminal, permiten afirmar que esta modalidad de trasplante constituye la mejor opción de control metabólico para este grupo de población.

Objetivo. Presentar los resultados clínicos en pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 e insuficiencia renal terminal, sometidos a trasplante simultáneo de riñón y páncreas.

Materiales y métodos. Del registro institucional de trasplante renal (TRENAL), que incluye 1.300 pacientes, se seleccionaron los sometidos a trasplante simultáneo de riñón y páncreas. Se hizo un análisis con estadísticas no paramétricas y se estimó la supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier.

Resultados. Entre los años 2001 y 2012, se practicaron 27 trasplantes simultáneos de riñón y páncreas. La mayoría de los individuos era de sexo masculino (59 %), con edad –al momento del trasplante– de 34 años, y un tiempo transcurrido desde el diagnóstico de diabetes mellitus de tipo 1 de 22 años. El control glucémico se logró entre las 24 y las 48 horas después de la cirugía. La supervivencia fue de 92 % al año y de 87 % a los dos años, y la del injerto pancreático, de 88 % al año, valores equiparables a los mejores resultados esperados.

Conclusión. El trasplante simultáneo de riñón y páncreas constituye una alternativa terapéutica eficaz para los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 e insuficiencia renal terminal. El reducido número de la muestra reflejó no sólo las dificultades existentes para la obtención de donantes, sino, también, la falta de difusión y reconocimiento de posibles candidatos; de ahí la importancia de la difusión de las experiencias existentes, con el fin de facilitar el acceso a esta opción de tratamiento.

Introducción

La diabetes mellitus constituye una enfermedad metabólica de curso crónico, con un impacto importante sobre la población a nivel mundial, que se relaciona directamente con el 8,2 % de la mortalidad por cualquier causa en la población en general 1-3.

La progresión de la diabetes conlleva complicaciones secundarias a la afección de órganos blanco, principalmente el desarrollo de nefropatía, retinopatía, neuropatía y otras. En el Diabetes Control and Complications Trial, estudio publicado en 1993, se demostró la relación directa existente entre el aumento de las cifras de HbA1c y el desarrollo de complicaciones en casos de diabetes mellitus de tipo 1. No obstante, la búsqueda de dicha meta implicó un aumento exponencial en la tasa de hipoglucemias graves, lo que permitió concluir que la hipoglucemia es la principal barrera en el control del daño orgánico terminal 4-10.

La comprensión de la fisiopatología y del efecto del tratamiento de la enfermedad, permitió entender su condición multifactorial, que involucra un desequilibrio de múltiples hormonas (insulina, glucagón, incretinas, péptido C, etc.) 1,4, 8,11-19. Este saber motivó el entusiasmo y la lógica presunción de que el reemplazo del tejido glandular insuficiente, permitiría un adecuado y mejor control de la enfermedad, y, por lo tanto, nació el interés en el trasplante de páncreas. Sin embargo, sólo hasta mediados de los noventa y principios del 2000, se consolidó el éxito del procedimiento y se aceptó su eficacia en el tratamiento de la diabetes logrando el objetivo de restaurar la glucemia normal en pacientes con diabetes lábil, a fin de mejorar o prevenir las complicaciones secundarias 20-27 .

El trasplante de páncreas tiene tres modalidades: 1) trasplante simultáneo o combinado de riñón y páncreas (Simultaneous Pancreas/Kidney, SPK) (80 %), usado en casos de diabetes de tipo 1 y enfermedad renal terminal; 2) trasplante de páncreas después del de riñón (Pancreas After Kidney, PAK) (15 %), y 3) trasplante solo de páncreas (Pancreas Transplant Alone, PTA) (5 %). Por lo general, la mayor parte de los receptores tienen diabetes de tipo 1 y, el 6 %, diabetes de tipo 2 21,23,28-32.

Los criterios para cada posible receptor varían de institución a institución; el trasplante simultáneo y el de páncreas después del de riñón, están indicados en candidatos aptos para trasplante renal y con diabetes de características puntuales que se explican más adelante, como las anotadas para el de sólo páncreas. En la diabetes de tipo 2, los resultados del trasplante simultáneo de riñón y páncreas son similares a los que se obtienen en la diabetes de tipo 1, por lo cual los parámetros de escogencia son equiparables; sin embargo, por sus diferencias fisiopatológicas, en la de tipo 2 existen otras opciones terapéuticas menos agresivas y con excelentes resultados, como la cirugía metabólica (bariátrica) 15,17,33-37.

Los candidatos apropiados tienen las siguientes características: diabetes insulinodependiente de más de cinco años de evolución, dosis de insulina menor de 1 U/kg al día, índice de masa corporal (IMC) de menos de 30 kg/m2, menos de 60 años de edad, sin antecedentes de episodios vasculares graves y que no sean fumadores activos 7,38-40.

El avance de las técnicas quirúrgicas y de los protocolos de inmunosupresión ha mejorado la supervivencia del paciente y del injerto. La del paciente es de más de 95 % en el primer año después del trasplante y de más de 83 % a los cinco años. En el trasplante simultáneo, la supervivencia al año del páncreas es de 86 % y la del riñón es de 93 %. En el trasplante de páncreas después del de riñón, la supervivencia al año es de 80 % y en el trasplante de solo páncreas es de 78 % 20-24,26,27,31,32,41.

En su evolución, la técnica quirúrgica ha sufrido modificaciones y debates sobre dos puntos críticos, la derivación exocrina y el drenaje venoso. La conversión a derivación entérica se tornó en la respuesta a la alta tasa de complicaciones urológicas y actualmente es la opción de preferencia en la mayoría de los centros; la otra variación en el procedimiento quirúrgico involucra la localización del drenaje venoso del injerto pancreático, aunque la controversia se reduce a las implicaciones meramente técnicas 7,39,42-59.

La tasa de fallas técnicas se encuentra alrededor de 8 a 9 %, disminuyendo ostensiblemente en el tiempo. La razón más frecuente fue la trombosis, seguida por la infección y pancreatitis. La fuga y el sangrado fueron razones infrecuentes de pérdida del injerto 57,60-62.

La pérdida inmunológica es un problema que aún requiere investigación. Es claro que la variable con mayor impacto en la mortalidad del paciente sometido a este tipo de intervención continúa siendo la función renal, mucho más allá de lo que ocurra con la evolución del injerto pancreático 20,27,41,63-67.

En Latinoamérica, y específicamente en Colombia, la práctica de este procedimiento es una realidad y actualmente evoluciona a la par del conocimiento a nivel mundial 68-70.

El objetivo de este trabajo fue presentar los resultados clínicos a corto y mediano plazo en pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 e insuficiencia renal terminal, sometidos a trasplante simultáneo de riñón y páncreas en nuestra institución, la Clínica Fundación Valle del Lili, en Cali.

1 Médico, especialista en Cirugía General; fellowship, II año en Cirugía de Trasplante de Órganos Abdominales, Escuela de Medicina, Universidad ICESI, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
2 Médico, especialista en Cirugía de Trasplante de Órganos Abdominales, Fundación Valle del Lili, Escuela de Medicina, Universidad ICESI, Cali, Colombia
3 Médico, especialista en Medicina Interna y Nefrología, Fundación Valle del Lili, Escuela de Medicina, Universidad ICESI, Cali, Colombia
Citar como: Serrano OJ, Villegas JI, Echeverri GJ, Posada JG, Mesa L, Schweineberg J, Durán C, Caicedo LA. Trasplante simultáneo de riñón y páncreas en pacientes con diabetes mellitus de tipo 1, Clínica Fundación Valle del Lili, Cali, 2001-2013. Rev Colomb Cir. 2014; 29:32-41.