Materiales y Métodos: Trasplante Simultáneo de Riñón y Páncreas

Se hizo un análisis secundario de cohorte retrospectiva basado en el registro de trasplante de órganos sólidos abdominales en una institución de IV nivel de atención en Cali. Del registro institucional de trasplante renal (TRENAL), que incluye 1.300 pacientes, se seleccionaron aquellos sometidos a trasplante simultáneo de riñón y páncreas. De esta subpoblación se recolectó información correspondiente a tres momentos fundamentales: el estado antes del trasplante, el acto quirúrgico y el perioperatorio del trasplante, y el seguimiento después del trasplante, mediante un formato físico elaborado para tal fin y denominado SPK Format. Posteriormente, la información se ingresó en la base de datos diseñada para su análisis.

Se evaluaron dos desenlaces principales, la supervivencia del paciente y del injerto renal y el pancreático, entendiéndose la pérdida del injerto renal como la necesidad de retornar a la diálisis después del trasplante sin recuperación de la función del injerto, y la pérdida del injerto pancreático, como el retorno a la insulinoterapia; la muerte con injerto funcional se consideró igualmente como pérdida de ambos injertos.

Para optimizar el análisis de la información, se tuvieron en cuenta variables demográficas, clínicas e inmunológicas del estado prequirúrgico, y datos operatorios, teniendo en cuenta que en nuestra institución se encuentra estandarizada la técnica quirúrgica.

La perfusión en la fase de consecución del órgano se hizo con solución de la Universidad de Wisconsin, previa infusión de mezcla antibiótica y antifúngica en la luz duodenal.

Durante la cirugía del banco de órganos, se prepararon las estructuras vasculares para su anastomosis en el receptor, utilizando los vasos iliacos del donante para restablecer la unión arterial entre las arterias mesentérica y esplénica del donante.

El trasplante pancreático se hizo por vía abdominal sobre los vasos iliacos derechos, con derivación vascular sistémica del flujo venoso a la vena iliaca o la cava del receptor, teniendo precaución en la longitud de la misma con el fin de reducir el riesgo de trombosis. El componente exocrino se manejó mediante anastomosis entérica del muñón duodenal. Además, se administró heparina antes de la implantación y durante 72 horas, y luego, de forma crónica, antiagregante plaquetario.

Se registró información adicional relacionada con los tiempos de isquemia y los tratamientos de inducción.

En el seguimiento inmediato, mediato y a largo plazo, se incluyeron el control metabólico de la glucemia, los tiempos de estancia hospitalaria, el manejo inmunosupresor, y las complicaciones médicas, quirúrgicas e infecciosas; además, a largo plazo se determinaron las causas de muerte y de pérdida del injerto, cuando se presentaron.

Se hizo un análisis univariado de la población, según la naturaleza de las variables de interés. Las variables continuas fueron descritas como medianas y rango intercuartílico, y los porcentajes, como frecuencias absolutas y relativas. La supervivencia del paciente y la de los injertos, se analizaron a uno y cinco años de seguimiento, por medio del método de Kaplan-Meier.

Resultados

De los 1.300 pacientes con trasplante renal incluidos en el registro institucional a lo largo del período de estudio, 27 recibieron también un trasplante de páncreas. La media de edad fue de 34 años y predominó el sexo masculino (59 %). La media del IMC fue de 20,9 kg/ m2 (rango: 19,9 a 22,4) y, la de necesidad de insulina antes del trasplante, de 0.63 U/kg por día (rango: 0,4 a 0,89). El tiempo medio entre el diagnóstico de la diabetes mellitus de tipo 1 y el trasplante, fue de 22 años (rango: 18 a 25,2). El 80,7 % de los pacientes se encontraban en diálisis (tabla 1 y figura 1).

Al explorar las indicaciones de trasplante pancreático, el 75 % de los pacientes tenía antecedentes de, al menos, un episodio de hipoglucemia grave, entendiéndose que los valores cercanos a 70 mg/dl ya constituyen un valor bajo para este grupo de población y que se consideran graves aquellos episodios con valores por debajo de 40 mg/dl o que producen un impacto neurológico. El porcentaje de enfermedades concomitantes secundarias al pobre control metabólico, o propias de la cronicidad de la diabetes, fue variable, y las más frecuentes fueron: retinopatía (13; 52 %), neuropatía (7; 26,9 %), cardiopatía (2; 20 %) e infecciones (6; 23 %).

El 63 % de los pacientes pertenecía al grupo sanguíneo O, el 63 % presentó de 4 a 5 alelos HLA incompatibles al momento del trasplante y, el 89 %, entre 0 a 2 alelos HLA compatibles; se desconoce el dato relacionado con el porcentaje PRA (Panel Reactive Antibody). Además, se determinó la seropositividad para citomegalovirus, resaltando su importancia como elemento causal de un número importante de complicaciones ulteriores en la evolución de los pacientes con trasplante, la cual correspondió al 81 %, mediante medición de IgG (tabla 2).

El procedimiento quirúrgico estandarizado en la institución, consta de derivación exocrina entérica y vascular sistémica, acompañado de tratamiento inmunosupresor de inducción con timoglobulina (100 %), asociada en 4 % de los casos a basiliximab o daclizumab; por lo tanto, el 100 % de los pacientes recibió profilaxis para citomegalovirus.

En promedio, los tiempos de isquemia en frío para el injerto pancreático y el renal fueron de 10 (rango: 7-12) y 10,5 (rango: 9-12) horas, respectivamente (tabla 2). El control de la glucemia libre de insulinoterapia se alcanzó a las 24 a 48 horas posoperatorias, con valores que oscilaron entre 59 y 105 mg/dl, con una mediana de 85 mg/dl, y el valor de creatinina en el séptimo día posoperatorio fue de 1,23 mg/dl (rango: 1 a 1,6) (tabla 3).

En promedio, la estancia en la unidad de cuidados intensivos fue de 4 días (rango: 2 a 6,5) y la estancia hospitalaria total fue de 16 días (rango: 11 a 26).

Ninguno de los pacientes presentó retardo en la función del injerto.

La complicación quirúrgica más frecuente fue el sangrado, que se produjo en 8 (26 %) pacientes, los cuales requirieron reintervención por tal motivo; en otros dos casos se requirió por fístula intestinal o urinaria. No se presentó ningún caso de trombosis vascular del injerto pancreático y hubo cuatro infecciones del sitio operatorio, una de las cuales comprometió la cavidad peritoneal (colección intraabdominal) (tabla 4).

El esquema inmunosupresor al momento del egreso se basó en tracolimus, micofenolato de mofetilo y prednisona en 94,5 % de los casos, el cual se mantuvo sin modificaciones al final del seguimiento en solo el 68,4 % (tabla 5).

Se diagnosticaron 7 (24 %) episodios de pancreatitis durante el seguimiento con base en datos de laboratorios, teniendo como parámetros la elevación de las amilasas tres veces por encima del valor de referencia y el criterio del médico tratante que asignó el diagnóstico en el momento de la evaluación. Se presentaron 66 episodios infecciosos, con una mediana de 2,5 eventos por paciente; 17 se presentaron en los primeros 30 días después del trasplante, 58 % fueron de origen bacteriano y los agentes aislados más frecuentemente fueron Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae en el sistema urinario (24 %) y la sangre (32 %); hubo 9 episodios de enfermedad por citomegalovirus y 3 por poliomavirus (figura 2).

Durante el seguimiento se presentaron tres rechazos agudos de páncreas y cinco de riñón, que no coincidieron temporalmente. Hubo seis pérdidas documentadas del injerto pancreático y renal, cuatro en relación con muerte de los pacientes, tres por episodios sépticos y uno en un accidente de tránsito, y las dos restantes relacionadas con disfunción crónica del injerto, documentadas en promedio a los 57,5 meses. La supervivencia acumulada del injerto pancreático al año fue de 87,5 % y, a los cinco años, de 72 %; la del injerto renal fue similar en el primer año y superior a los cinco años, de 87,5 % y 77 %, respectivamente. La supervivencia del paciente al año fue de 93 % y, a los cinco años, de 81 % (tabla 5, figuras 3 y 4).