La apendicectomía laparoscópica por incisión única, de acuerdo con las series internacionales publicadas, presenta resultados similares a los de la apendicectomía laparoscópica convencional, pero con un importante incremento en la satisfacción con el resultado cosmético y menor daño en la pared abdominal 12-18. Cabe destacar que al comienzo de la experiencia, esta técnica no es apta para apendicitis complicadas con grandes peritonitis o con plastrón apendicular. A medida que se va ganando experiencia en esta cirugía, se pueden practicar procedimientos de mayor complejidad. La cirugía por puerto único se ha desarrollado en varias ramas de la cirugía; la experiencia comenzó con la práctica de colecistectomías y posteriormente se ha desarrollado para cirugía bariárica 7,18.
Las complicaciones son las mismas que las descritas en la apendicectomía laparoscópica convencional: sangrado, colección abdominal, infección de sitio quirúrgico, hematoma de pared, eventración en sitio de entrada de trocar y lesión por ingreso de trocar, anotándose que el hematoma de pared y la lesión por ingreso del trocar son infrecuentes, porque se ingresa por una zona aponeurótica sin músculos y se hace en forma sistemáticamente abierta 12-18.
En caso de presentarse alguna de estas complicaciones, es de elección un abordaje miniinvasivo o percutáneo. Por esto, consideramos que el cirujano actual debe estar entrenado en cirugía invasiva mínima para brindar mayores beneficios con menor grado de invasión a los pacientes.
En cuanto a los costos de esta técnica, son sustancialmente menores que los de procedimientos practicados con algún tipo de dispositivo monopuerto. El valor aproximado de estos dispositivos es de US$ 500. En la técnica descrita los costos no aumentan, ya que los instrumentos utilizados son los mismos que se usan en la cirugía laparoscópica convencional. Además, en la técnica por incisión única con instrumentos rectos, se usan menos trocares, con lo cual el costo es todavía menor cuando se compara con la laparoscopia convencional.
Aún falta casuística en la bibliografía médica internacional para sacar conclusiones con respecto a dolor posoperatorio y costos, por lo cual se requieren ensayos clínicos controlados de asignación aleatoria para comparar las diferentes técnicas miniinvasivas de la apendicectomía.
Antes de comenzar con esta nueva técnica, observamos los resultados de los pacientes operados por cirugía laparoscópica multipuerto en nuestro servicio. Cuando se comparan los resultados obtenidos mediante incisión única con los de la cirugía laparoscópica convencional, se observa que los días de hospitalización y la duración de la cirugía son similares en ambos grupos. Con la cirugía por incisión única, el dolor posoperatorio es ligeramente menor y el resultado cosmético es mucho más satisfactorio.
Después de esta experiencia inicial y con base en los resultados obtenidos, en nuestra institución se está llevando a cabo un ensayo clínico controlado de asignación aleatoria y multicéntrico, el cual nos va a permitir tomar conductas, enumerar conclusiones y, así, recomendar una u otra técnica, con un nivel de evidencia fuerte, de tipo 1A.
Conclusión
Si bien esta es una experiencia inicial para un posterior estudio clínico controlado de asignación aleatoria, creemos que esta variante técnica parecería ser segura, efectiva y reproducible, y presenta todas las ventajas de la cirugía laparoscópica. El resultado cosmético pareciera ser superior al compararla con la cirugía laparoscópica convencional multipuerto.
Creemos de gran importancia que todo cirujano general, en especial, residentes y cirujanos jóvenes, adquiera todos aquellos conocimientos en estas nuevas técnicas mini-invasivas.
Ninguno de los autores declara conflicto de intereses, y tampoco se ha recibido financiación para el presente trabajo.
Single-access laparoscopic appendectomy with straight instrument; initial experience
Abstract
Introduction: Acute appendicitis is the most common abdominal surgical entity, with 250,000 new cases being annually reported in the USA.
Material and methods: This is a prospective, descriptive, and cohort study, of 43 laparoscopic appendectomies that were performed in the period April and December of 2012, 25 by the conventional three trocar approach. In four cases in which the initial technique was the single access laparoscopy, it became necessary to use one or two accessory ports because of peritonitis. Fourteen were performed by the single access approach, six females and eight males, with an average age of 20.6 years ranging between 15 and 27 years.
Results: Patients were admitted because of 24 to 72 hours of abdominal pain over the right lower quadrant. Intraoperative diagnosis was congestive acute appendicitis in one patient, phlegmonous appendicitis in nine, gangrenous appendicitis in three, and gangrenous appendicitis with generalized peritonitis in one. Average operating time was 54.28 minutes (ranging 25 to 75 minutes). The average pain scale (from 1 to 10) after 24 hours was 2.42 (range 1 to 8). The average hospital stay was 1.91 days, ranging from 1 to 6. Degree of satisfaction with the cosmetic result was 9.5, ranging between 8 and 10.
Conclusions: This novel technique is safe, effective and reproducible and has all the advantages of laparoscopic surgery. Cosmetic result appears superior when compared with conventional laparoscopic multiport surgery.
Key words: appendicitis; appendectomy; laparoscopy; surgical procedures, minimally invasive.
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Correspondencia: Mariano Palermo, MD, MAAC, FACS
Correo electrónico: palermomd@msn.com y
palermomd@gmail.com
Buenos Aires, Argentina
