Glándulas Paratiroides: Anatomía Quirúrgica Cervical
Además del número, también es muy variable la localización de las glándulas paratiroides, lo que puede explicarse por su origen embriológico, pues la migración en el embrión hasta su localización definitiva incluye el mediastino y puede ir hasta la base de la lengua. La mayoría de las glándulas paratiroides se encuentran en relación íntima con el nervio laríngeo recurrente y usualmente están adosadas a la parte posterior de la glándula tiroidea.
No obstante, aquellas ectópicas suelen localizarse dentro del timo o en posición retroesofágica. Las glándulas son fáciles de identificar por su color ocre en medio de un fondo más oscuro que corresponde al parénquima tiroideo. La irrigación depende de la arteria tiroidea superior e inferior, a partir de vasos de segunda y tercera generación. Es, por esta razón, que se enfatiza en la ligadura subcapsular de los vasos sanguíneos durante la tiroidectomía, para garantizar que los vasos nutricios de las paratiroides se mantengan adheridos a ella.
Ganglios cervicales
Según la anatomía quirúrgica, los ganglios cervicales han sido divididos en seis regiones anatómicas (figura 14).
a. Nivel I: son los ganglios localizados entre el borde mandibular inferior, la línea media y el vientre posterior del músculo digástrico. Comparten su localización con la glándula submaxilar. Este nivel, a su vez, se divide en IA, si los ganglios se ubican entre la línea media y el vientre anterior del digástrico, y IB, si se ubican laterales a este vientre.
b. Nivel II: son los ganglios localizados entre el vientre posterior del músculo digástrico, una línea transversal que se traza a nivel del hueso hioides, y el músculo esternocleidomastoideo. Este nivel, a su vez, se divide en IIA, si los ganglios están ubicados medialmente al nervio espinal, y IIB, si se ubican laterales a este en un receso de forma triangular.
c. Nivel III: corresponden a los ganglios que se localizan entre los límites del nivel II y el nivel IV, y cuyo límite inferior es el músculo omohioideo.
d. Nivel IV: corresponden a los ganglios que se localizan entre la clavícula y una línea transversal que se traza a la altura del cartílago cricoides o en el sitio en que el músculo omohioideo atraviesa la vena yugular interna, y entre el músculo esternocleidomastoideo y la laringe.
e. Nivel V: corresponden a los ganglios que se localizan laterales al músculo esternocleidomastoideo, mediales al borde anterior del trapecio y superiores a la clavícula. Se dividen, a su vez, en VA, si los ganglios están ubicados por encima del nervio espinal, y V B, si están ubicados por debajo.
f. Nivel VI: corresponden a los ganglios que se encuentran en el espacio tiroideo previamente definido, entre los que están el ganglio délfico, los ganglios paratraqueales prerrecurrenciales y retrorrecurrenciales, y los peritiroideos.
Los ganglios linfáticos se encuentran incluidos en el tejido graso del cuello y sobre las demás estructuras cervicales (músculos, venas, arterias, nervios) y se disecan separando el bloque linfoadiposo de dichas estructuras.
Por esto, la resección ganglionar se hace en un bloque íntegro, lo que garantiza el cumplimiento de uno de los principios de la cirugía oncológica, que recomienda no violar el trayecto linfático entre el tumor primario y su drenaje linfático. Por lo tanto, la cirugía con resección individual de los ganglios, lo que en inglés se conoce como ‘berry picking’ y que puede traducirse como ‘recolección de granos’, está contraindicada.
Conclusión
El conocimiento profundo de la anatomía quirúrgica del cuello y de las diferentes variantes anatómicas es fundamental para aquellos cirujanos que abordan el cuello, con el ánimo de minimizar los errores técnicos generados por desconocimiento de la anatomía.
Es frecuente encontrar que aun procedimientos menores realizados sin los cuidados pertinentes del área anatómica intervenida (por ejemplo, una biopsia de ganglio cervical) pueden ocasionar una lesión nerviosa con la correspondiente secuela (parálisis del labio por lesión de la rama marginal del nervio facial u hombro caído y doloroso por lesión del nervio espinal), que acarrean molestias y defectos importantes para los pacientes, y que, además, aumentan los costos en salud por la necesidad de terapias de rehabilitación o de manejo del dolor y que deterioran la calidad de vida del paciente.
Este conocimiento anatómico es aún más importante cuando se practican procedimientos complejos y que pueden dejar secuelas mayores y más graves. Esta revisión es una propuesta para un mínimo conocimiento de la anatomía quirúrgica del cuello que puede ser aplicada en varios procedimientos quirúrgicos.
Surgical anatomy of the neck of importance in thyroid gland surgery
Abstract
Surgical anatomy is the field of basic science that is applied by surgeons in the performance of surgical procedures. Surgical anatomy emphasizes the body areas with a three dimension approach and the relationship among the structures. The neck is the site with the highest density or organs and tissues by body area. Neck surgery has been considered as of high complexity and thus a profound knowledge of the anatomy allows for better treatment with consequent reduction in complications and sequelae. The aim of this review is to offer an approach to the more relevant issues that should be considered in the practice of thyroid surgery.
key words: thyroid gland; thyroid diseases; thyroid neoplasms; surgery; anatomy.
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Correspondencia: Álvaro Sanabria, MD, MSc, PhD, FACS
Correo electrónico: alvarosanabria@gmail.com
Medellín, Colombia
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