Glándula Tiroides: Anatomía Quirúrgica Cervical

La tiroides es una glándula en forma de escudo o mariposa que se encuentra localizada en el espacio tiroideo, el cual limita lateralmente con las arterias carótidas, por la parte superior con el hueso hioides y por la parte inferior con el tronco braquiocefálico. La tiroides se encuentra en aposición directa con los músculos pretiroideos, separados por una fina capa laxa que permite su fácil separación, y descansa usualmente sobre la porción inferior del músculo cricotiroideo y el segundo anillo traqueal en su porción más central o istmo. Los polos tiroideos superiores usualmente llegan al tercio inferior del cartílago tiroides, pero esto puede variar según el tamaño de la glándula. La localización de los polos tiroideos inferiores es mucho más variable pues suelen ser estos los que crecen en casos de bocio.

Entre los aspectos importantes de la anatomía quirúrgica de la glándula tiroides, vale la pena mencionar el lóbulo piramidal o de Lalouette, que es un remanente embriológico que refleja la migración de la tiroides desde la base de la lengua hasta su localización definitiva en el cuello. El lóbulo piramidal puede aparecer entre 30 y 60 % de los casos, y es relevante su identificación completa en la tiroidectomía total por cáncer para disminuir la captación posoperatoria en casos de rastreo con yodo radiactivo (figura 11)10,11.

Otra importante referencia anatómica es el ligamento de Berry. Este corresponde a un engrosamiento de la fascia pretraqueal en el sitio donde el istmo de la tiroides se une con la tráquea. Su importancia anatómica radica en que en el 40 % de los pacientes, aproximadamente, el nervio laríngeo recurrente se encuentra medial o incluso inmerso dentro de él, lo que hace este sitio proclive a las lesiones del nervio si no se es cuidadoso en su disección12.

Finalmente, se debe mencionar el tubérculo de Zuckerkandl, que corresponde a una porción de tejido tiroideo que crece sobre el nervio laríngeo recurrente y se extiende lateralmente hacia el pliegue traqueo-esofágico. Se presenta con una frecuencia de 40 a 80 % y su importancia radica en que suele localizarse sobre el nervio laríngeo recurrente en más del 85 % de los casos, y si no se identifica adecuadamente, puede inducir al cirujano a seccionarlo con la consecuente lesión del nervio subyacente12-15. Varios autores han intentado hacer una clasificación del tamaño del tubérculo como una forma de estandarizar su reporte; sin embargo, dichas clasificaciones son de poco uso en la práctica cotidiana.

Irrigación tiroidea

En principio, puede considerarse la tiroidectomía como una cirugía de resección cuyo principio es ligar todos los vasos que llegan a la glándula, respetando las estructuras nerviosas y las glándulas paratiroides. Según esto, la anatomía vascular de la glándula tiroides es de suma importancia para el cirujano, pues su identificación correcta permite mantener los principios anteriormente enunciados.

La glándula tiroides se nutre por dos arterias: la tiroidea superior, rama directa de la carótida externa en la mayoría de los casos, y la tiroidea inferior, que es rama del tronco tirobicervicoescapular que, a su vez, es rama de la arteria subclavia. En cerca de 3 % de los casos existe la arteria inferior y media, que es una rama directa del tronco braquiocefálico e incluso de la aorta, y que se localiza en la porción inferior del istmo tiroideo. Esta última cobra importancia, pues puede ser causa de sangrado si no se identifica y se liga correctamente. Las ramas secundarias de estas dos arterias se comunican en un plexo cercano a la tiroides, y son estos vasos los que se deben ligar cuando se utiliza la técnica de tiroidectomía subcapsular, que es la recomendada hoy en día. Los conceptos tradicionales de ligadura troncal de las arterias tiroideas han sido reevaluados debido al creciente conocimiento que se tiene hoy en día de la variabilidad de la relación de la arteria con los nervios laríngeo recurrente y laríngeo superior.

Igualmente, el drenaje venoso de la glándula tiroides se produce por tres venas: la tiroidea superior, la media y la inferior, todas desembocando en la vena yugular interna. Estas venas siguen el curso de las arterias previamente enunciadas. Un detalle anatómico importante es que la vena media suele ser el primer vaso que se liga cuando se intenta acceder al espacio traqueo-esofágico para identificar en él, el nervio laríngeo recurrente.

Nervios laríngeos

La tiroides tiene relación anatómica directa con dos nervios laríngeos: el laríngeo recurrente y la rama externa del laríngeo superior. El laríngeo superior es rama del nervio vago y su función es inervar todos los músculos motores de la laringe, excepto el músculo tiroaritenoideo externo, además de dar sensibilidad de la laringe supraglótica. El nervio laríngeo recurrente, que debe su nombre a su posición en el lado izquierdo, donde recurre sobre el arco aórtico, o el lado derecho, donde recurre sobre el tronco braquiocefálico, es rama del nervio vago e inerva únicamente el músculo tiroaritenoideo externo.

Del nervio laríngeo superior es relevante mencionar su relación con la arteria tiroidea superior y con el polo superior de la glándula tiroidea. Fueron Cernea, et al., en 199216, quienes describieron en detalle la relación de la rama externa del nervio laríngeo superior con el tronco de la arteria tiroidea superior, identificando tres distribuciones según su distancia del polo superior. Son de importancia mayor para el cirujano aquellos nervios que se encuentran a menos de un cm del polo tiroideo, lo que puede ocurrir hasta en 30 % de los casos y que hace muy probable su lesión si no se es meticuloso en la ligadura selectiva de las ramas secundarias de la arteria tiroidea superior sobre el polo glandular. Su lesión produce pérdida del tono muscular de la cuerda vocal, lo que produce la característica voz ‘cansada’ y la imposibilidad de alcanzar tonos altos. Afortunadamente, para las personas que no se dedican profesionalmente a oficios vocales, su lesión suele pasar desapercibida.

Respecto al nervio laríngeo recurrente, desde los inicios de la tiroidectomía se puede identificar la gravedad de su lesión, y los desarrollos de la técnica quirúrgica de la tiroidectomía total durante los últimos 100 años se han centrado específicamente en su protección. La literatura científica sobre la localización y función del nervio laríngeo recurrente es muy rica. Un detalle importante para el cirujano de tiroides es su extrema variabilidad en relación con el tronco de la arteria tiroidea inferior12,17,18. Esta variabilidad hizo que la técnica de ligadura troncal de la arteria fuera reemplazada progresivamente por la técnica de ligadura subcapsular de las ramas secundarias de la arteria tiroidea inferior. En segundo lugar, los estudios anatómicos sobre el nervio laríngeo recurrente lograron determinar que en un porcentaje aproximado del 40 %, este nervio tiene más de una rama, mejor definida como un plexo, siendo la rama más medial aquella que lleva las fibras motoras (figura 12)19,20. Es importante recalcar que casi siempre el nervio se puede identificar emergiendo paralelo a la tráquea y el esófago desde el opérculo torácico y, si en la disección no se encuentra en este punto, se recomienda buscarlo lateralmente emergiendo directamente desde el vago o a su entrada por debajo del músculo tiroaritenoideo, lo cual suele evitar su lesión inadvertida. La lesión del nervio laríngeo recurrente produce parálisis del músculo tiroaritenoideo externo, con parálisis en abducción de la cuerda vocal del mismo lado y la consecuente disfonía y episodios de broncoaspiración sintomática, en especial, de líquidos. No obstante, en ocasiones, la cuerda se mantiene en parálisis mediana y los cambios vocales son menos perceptibles. Esto explica el porcentaje de 6 a 8 % lesiones del nervio laríngeo recurrente que no son detectadas clínicamente21,22. No se conoce la explicación del por qué la parálisis de las cuerdas vocales termina en aducción o abducción.

Otro nervio de relevancia es el espinal, que corresponde al XII par craneano y cuya función es inervar el músculo trapecio. Su importancia radica en convertirse en el límite anatómico del nivel II a y b, y la posibilidad de lesión que puede ocurrir en los vaciamientos ganglionares que incluyan estos niveles. El nervio suele aparecer en íntima relación con la vena yugular interna y debajo del vientre posterior del digástrico, dirigiéndose lateralmente hacia el músculo esternocleidomastoideo donde lo atraviesa para salir nuevamente por el borde posterior en la región supraclavicular. El punto de Erb23, que es el sitio donde la rama superior del plexo cervical sensitivo rodea el músculo esternocleidomastoideo desde su borde posterior, ha sido recurrentemente mencionado como referencia anatómica para localizar el nervio espinal, pero también, el sitio de mayor peligro para su lesión (figura 13).