Discusión: Manejo Laparoscópico en Ileocolitis por Enfermedad de Crohn

Discusión

En el Mount Sinai Hospital de Nueva York18, se revisaron 335 resecciones intestinales practicadas por enfermedad Crohn en 15 años; la principal indicación de cirugía fue la obstrucción intestinal (73 %) y, en segundo lugar, el dolor abdominal (16 %). La cirugía más común fue la resección ileocólica (49 %). Se hicieron resecciones múltiples en 33 pacientes (9 %), con una tasa de conversión de 2 %, principalmente por masas inflamatorias gigantes que involucraban el mesenterio. El tiempo de hospitalización fueron cinco días en promedio y el tiempo quirúrgico promedio fue de 177 minutos (62 a 400 minutos); no se reportó mortalidad. La tasa de complicaciones fue de 13 %, principalmente por obstrucción intestinal, fuga anastomótica y sangrado posoperatorio.

Eshuis, et al., compararon los resultados a largo plazo de la resección ileocólica por laparoscopia con la abierta en 60 pacientes entre 1999 y 2003. Se evaluó la necesidad de una nueva operación, la de rehospitalización y la tasa de resecciones a repetición por enfermedad recurrente. Los resultados secundarios que se evaluaron fueron calidad de vida, imagen corporal y resultados cosméticos. En el seguimiento a 6,7 años se requirió resección por enfermedad recurrente en 2 de 29 abordajes laparoscópicos y en 3 de 26 pacientes con cirugía abierta, y se reportaron hernias de la incisión en 2 de los 29 sometidos a cirugía laparoscópica y en 6 de los 26 sometidos a cirugía abierta. El índice de calidad de vida fue similar (p=0,029), mientras que los resultados cosméticos fueron significativamente mejores con el abordaje laparoscópico (p<0,001)19.

Goyer, et al.20, estudiaron la factibilidad de resección ileocolónica en pacientes con enfermedad complicada por abscesos o fístulas, y los compararon con casos sin enfermedad complicada durante 10 años. Los 124 casos de resección ileocolónica se dividieron en dos grupos: el grupo I incluyó 54 pacientes con enfermedad complicada y, el grupo II, 70 pacientes sin enfermedad complicada. El tiempo quirúrgico en el grupo I fue significativamente mayor (214 frente a 191 minutos) (p<0,05). La tasa de conversión fue de 37 % y 14 %, respectivamente (p<0,01), y no hubo muertes. El promedio de morbilidad posoperatoria fue similar (17 %) en los dos grupos, con un promedio de complicaciones posoperatorias de 7 % frente a 6 % (p no significativa). Tampoco se encontraron diferencias en el promedio de estancia hospitalaria (8 Vs. 7 días), lo que sugiere que la resección ileocolónica por vía laparoscópica es factible y segura, incluso en enfermedad complicada.

En un estudio de la Mayo Clinic 21,22 se evaluó la factibilidad del abordaje laparoscópico en pacientes con enfermedad recurrente y se describieron los factores predisponentes para conversión a cirugía abierta. Se evaluaron 40 pacientes, en 30 (75 %) de los cuales se pudo completar el procedimiento por laparoscopia y, en 10 (25 %), se convirtió a cirugía abierta. En el grupo que hubo conversión a cirugía abierta, todos (100 %) requirieron posteriormente liberación de adherencias, en comparación con 67 % de los que tuvieron abordaje laparoscópico (p=0,04). No hubo diferencias en la tasa de complicaciones posoperatorias ni en las readmisiones en los primeros 30 días, y no hubo mortalidad. En los pacientes con conversión a cirugía abierta se aumentó el tiempo de estancia hospitalaria.

Cirugía en la era biológica

La seguridad de ciertos medicamentos antes de una cirugía en pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa, es controversial23,24. Una dosis de prednisona superior a 20 mg por día, o su equivalente, por más de seis semanas, es un factor de riesgo para complicaciones quirúrgicas; por lo tanto, este medicamento debe ser descontinuado, en lo posible, antes de la cirugía. Si el paciente ha recibido esteroides por uno a tres meses, la tasa de disminución debe ser de 5 mg por semana; si el tratamiento ha sido por tres a seis meses, la reducción debe ser de 2,5 mg semanales.

Por el contrario, las tiopurinas, como la azatioprina, parecen ser seguras en este mismo contexto25,26,27. El uso de tratamiento anti-TNF en el periodo perioperatorio y el riesgo de complicaciones posquirúrgicas, permanecen controversiales. Un reciente metaanálisis con cinco estudios y 706 pacientes, ha demostrado una mayor tasa de complicaciones posquirúrgicas en sujetos con colitis ulcerativa que habían recibido tratamiento anti-TNF (razón de momios, OR=1,8), sobre todo en la de tipo infeccioso (OR=2,24) 28. Lo anterior no se ha demostrado en pacientes con enfermedad de Crohn. Por otra parte, no hay consenso sobre el tiempo mínimo de suspensión entre la aplicación del anti-TNF y la cirugía. Algunos opinan que debe esperarse un mes, pero se han detectado concentraciones terapéuticas de infliximab hasta ocho semanas después de la infusión29,30.

Tuvimos un paciente masculino de 31 años de edad con diagnóstico desde el 2010 de enfermedad de Crohn, en tratamiento con azatioprina y mesalazina. Había consultado en múltiples ocasiones al servicio de urgencias por cuadros de obstrucción intestinal, con sensación de masa en el hemiabdomen derecho que se habían resuelto con manejo médico. En la tomografía computadorizada (TC) se reportó distensión del colon derecho con engrosamiento de las paredes y adenomegalias mesentéricas, hallazgos indicativos de enfermedad de Crohn. Fue sometido a hemicolectomía derecha asistida con video, por obstrucción intestinal crónica. Durante la cirugía se encontraron adherencias con plastrón ileal adherido a pelvis y retroperitoneo, y colon colapsado con importante distensión de asas delgadas que dificultaba la manipulación del intestino y el mesenterio, por lo cual se decidió convertirla a cirugía abierta; se practicó hemicolectomía derecha ampliada con resección de un metro de íleon terminal. La evolución posoperatoria fue adecuada, y se le dio salida cinco días después. El estudio histopatológico reportó enfermedad de Crohn con compromiso del íleon y la válvula ileocecal, sin alteración de los bordes de sección. El paciente acudió a control por consulta externa 10 días después del egreso, con dolor abdominal generalizado y fiebre no cuantificada. En la TC de abdomen se observó neumoperitoneo y colección perianastomótica, por lo cual se volvió a intervenir, encontrándose colección hemática y hemoperitoneo, sin evidencia de fugas anastomóticas. Se manejó con abdomen abierto, lavados programados y posterior cierre de pared. La evolución fue satisfactoria y se dio salida a los 12 días después del ingreso, en buenas condiciones generales.

Conclusiones

La enfermedad de Crohn representa un reto terapéutico para gastroenterólogos y cirujanos, por la recurrencia de la enfermedad y sus complicaciones. En este contexto, apareció la cirugía mínimamente invasiva como una herramienta útil y segura, que ofrece las mismas ventajas del abordaje abierto, siempre y cuando se tengan en cuenta las indicaciones, contraindicaciones, opciones terapéuticas y la experiencia del cirujano.

Laparoscopic management in Crohn´s ileocolitis

Abstract

The laparoscopic approach is an effective tool and increasingly used technique not only in Crohn´s disease, but in most gastrointestinal diseases that we face in the day to day practice, demonstrating the known advantages as compared to the open approach, such as lesser pain, reduced hospital stay and shorter recovery time, in addition to the cosmetic benefits. Specifically, in the inflammatory bowel disease there has not been demonstration of any advantage over the open approach, with the different series reporting postoperative complication rates that are similar among the one and the other techniques, and no significant differences in relation to recurrence. These results depend on the experience of the surgeon performing the procedure. .

Key words: Crohn disease; laparoscopy; surgical procedures, minimally invasive.

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Correspondencia: Julio César Molina, MD
Correo electrónico: juliomolina@hotmail.com
Bogotá, D.C., Colombia