Artículo Original: Apendicectomía Laparoscópica por Incisión única con Instrumental Recto

Experiencia Inicial

Guillermo Duza, mariano Palermo, Pablo acquafresca, luis blanco, carlos zorraquín

Palabras clave: apendicitis; apendicectomía; laparoscopía; procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos.

Resumen

Introducción. La apendicitis aguda es la enfermedad abdominal quirúrgica más frecuente, se reportan alrededor de 250.000 nuevos casos al año.

Material y Métodos. Se llevó a cabo un estudio prospectivo, descriptivo y de cohorte. Entre abril y diciembre de 2012 se practicaron 43 apendicectomías laparoscópicas, 25 por vía laparoscópica convencional mediante la utilización de 3 trocares. En cuatro procedimientos por incisión única, se requirió la colocación de uno y dos puertos accesorios, por presentarse peritonitis generalizada. Catorce fueron intervenidos mediante cirugía laparoscópica por incisión única. Seis fueron de sexo femenino y ocho de sexo masculino. La media de edad fue de 20,07 años, con un rango de 15 a 27 años.

Resultados. Los pacientes consultaron por dolor abdominal en la fosa ilíaca derecha, con una evolución de 24 a 72 horas. El diagnóstico intraoperatorio fue apendicitis congestiva en un paciente, apendicitis flegmonosa en nueve, apendicitis gangrenosa en tres y apendicitis gangrenosa con peritonitis localizada en uno. La duración promedio de la cirugía fue de 54,28 minutos (rango 25 a 75). La intensidad del dolor a las 24 horas medido con escala visual análoga fue de 2,4 en promedio (rango de 1 a 8). El promedio de internación fue de 1,91 días (1 a 6). El grado promedio de satisfacción con el resultado cosmético fue de 9,5, con un rango de 8 a 10.

Conclusiones. Esta variante técnica es segura, efectiva, reproducible y presenta todas las ventajas de la cirugía laparoscópica. El resultado cosmético pareciera ser superior cuando se compara con el de la cirugía laparoscópica convencional multipuerto.

Introducción

La apendicitis aguda es la enfermedad abdominal quirúrgica más frecuente, con alrededor de 250.000 nuevos casos al año en los Estados Unidos 1,2. Desde la primera descripción de Claudius Amyand en 1735, quien extirpó de manera exitosa por primera vez un apéndice con enfermedad infecciosa aguda, hasta Charles Heber McBurney, quien describió el sitio preciso del dolor en 1889 y la incisión adecuada para exponer y extirpar el apéndice inflamado en 1894 3-7, no hubo grandes cambios en cuanto a la técnica quirúrgica hasta que Semm publicó en 1983, la primer apendicectomía laparoscópica8-11, generando controversias en la comunidad médica hasta llegar a su aceptación. Los cirujanos han intentado extender los beneficios de la cirugía laparoscópica, disminuyendo el trauma parietal y mejorando la cosmética, desarrollándose de esta manera la cirugía laparoscópica por incisión única.

El objetivo del presente trabajo fue describir una nueva variante técnica de apendicectomía laparoscópica por incisión única, utilizando instrumental recto reutilizable, sin necesidad de dispositivos de acceso ni instrumental laparoscópico específico, con lo cual se reducen drásticamente los costos, sin repercusión en los beneficios de esta técnica.

Materiales y Métodos

Se trata de un estudio prospectivo de cohorte. Entre abril y diciembre de 2012, se practicaron 43 apendicectomías laparoscópicas en el Servicio de Cirugía General. Veinticinco se completaron con laparoscopia convencional, mediante la utilización de tres trocares. En cuatro casos en que se comenzó la cirugía mediante abordaje por incisión única, se requirieron uno a dos puertos accesorios, pues durante la exploración laparoscópica se encontró peritonitis generalizada.

Catorce pacientes, seis mujeres y ocho hombres, fueron sometidos a cirugía laparoscópica por incisión única. La media de edad fue de 20,07 años, con un rango de 15 a 27 años. El índice de masa corporal promedio fue de 24 kg/m2, con rango de 21 a 28. En dos de estos pacientes existían antecedentes quirúrgicos, cesárea en uno y piloroplastia en otro.

El abordaje usado para la apendicetomía fue una incisión única transumbilical, en la cual se colocaron un trocar de 10 mm y otro de 5 mm. Se insufló CO2 en el abdomen hasta obtener una presión de 12 mm Hg. El material reutilizable fue una endocámara de 10 mm de 30 grados, una pinza laparoscópica recta de agarre (grasper) de 5 mm, un gancho de disección (hook) de 5 mm y, en alguna oportunidad, un aplicador laparoscópico de clips de 5 mm.

Todos los pacientes fueron informados antes de la cirugía sobre la técnica que se iba a utilizar y firmaron un consentimiento informado específico para ella, además del consentimiento informado general del servicio utilizado en todas intervenciones quirúrgicas.

Técnica quirúrgica utilizada

El paciente debe colocarse en decúbito dorsal, de prefe-rencia con el brazo izquierdo pegado al cuerpo.

Se toma y se everte el ombligo con dos pinzas de tipo Allis (figura 1). Luego se hace la incisión transumbilical con bisturí (figura 2). Se diseca la aponeurosis con tijeras, creando un espacio supraaponeurótico en dirección cefálica para colocar en este sitio un segundo trocar de 5 mm utilizando la misma incisión de piel (figura 3)

Una vez finalizado este paso, se coloca un trocar de 10 mm con la técnica de Hasson y se insufla el abdomen con CO2 (12 mm Hg), y se inserta una endocámara de 10 mm y 30 grados en este trocar. Se explora la cavidad en forma concéntrica. Se coloca el segundo de trocar de 5 mm por punción, en dirección cefálica y paralelo al anterior de 10 mm, en el espacio supraaponeurótico creado previamente. Se introduce catéter sobre la aguja (Abocath®) 14G en la fosa iliaca derecha, por el cual se insertará hilo de sutura para generar una adecuada tensión del apéndice (figura 4).

Puede observarse la camisa del catéter sobre la aguja (Abocath®) insertada en la cavidad bajo visión directa (figura 5), a través de la cual se introduce hilo de sutura Prolene® 0, creando un lazo a través del catéter. Se pasa el apéndice por dentro para luego ejercer tracción sobre este órgano contra la pared abdominal; de esta forma, se logra la tensión y rectificación para una adecuada triangulación, factor esencial en la cirugía laparoscópica. Un truco en este paso es la posibilidad de variar la ubicación del catéter sobre la aguja y el Prolene®, para tener siempre una adecuada tensión y visualización del apéndice cecal y su mesenterio (figura 6).

Se coagula el mesenterio apendicular con el gancho de disección (hook), utilizando un electrocauterio monopolar; también puede hacerse con un bisturí armónico. En este paso, siempre hay que tener disponible un aplicador laparoscópico de clips de 5 mm, por cualquier contratiempo que se pueda presentar durante la coagulación del mesenterio apendicular (figura 7).

Se hacen ligadura de base y ligadura distal apendiculares, mediante nudos extracorpóreos de Vicryl® o Prolene® 0 que se ponen en posición y se bajan con la pinza laparoscópica de disección Maryland (figura 8a). Luego se procede a la sección del apéndice con tijeras entre las ligaduras (figura 8b).

De ser necesario, se lava y aspira la cavidad abdominal. Posteriormente, se toma el apéndice cecal seccionado con la pinza laparoscópica recta de agarre (grasper) de 5 mm, para su extracción; se extrae el trocar de 10 mm; se secciona el puente aponeurótico entre ambos trocares con bisturí eléctrico y, finalmente, se extrae la pieza quirúrgica. Por último, se cierran la aponeurosis y la piel, reconstruyendo la anatomía umbilical, mediante puntos separados de nylon 3-0 (figura 9a).

Resultados Los 14 pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica por incisión única consultaron por dolor abdominal en la fosa iliaca derecha con una evolución de 24 a 72 horas (tabla 1). Se completó satisfactoriamente la apendicectomía en todos los casos descritos.

En cuanto al diagnóstico intraoperatorio y al anatomopatológico, un paciente presentó apendicitis congestiva, nueve, apendicitis flegmonosa, tres, apendicitis gangrenosa y, uno, apendicitis gangrenosa con peritonitis localizada. En cuanto a la duración de la cirugía, el promedio registrado fue de 54,28 minutos, con un rango de 25 a 75 minutos. En cuanto a las complicaciones posoperatorias, un paciente presentó fiebre el primer día posoperatorio, la que cedió espontáneamente a los tres días. Otro presentó fiebre e íleo los primeros tres días posoperatorios y en su ecografía se observó líquido libre en la cavidad abdominal; requirió una nueva laparoscopia con tres puertos, lavado de la cavidad y epiploplastia del muñón apendicular.

Para la evaluación del dolor se utilizó la escala visual análoga que va de “sin dolor” (0) a “máximo dolor” (10). A las 12 horas, el promedio fue de 4, con rango de 3 a 8. En una nueva evaluación a las 24 horas, el promedio fue de 2,42, con rango de 1 a 8.

El promedio de días de hospitalización fue de 1,61, excluyendo el paciente sometido a la segunda cirugía laparoscópica convencional, y fue de 1,91 días, inclu¬yéndolo. Se dio salida a siete pacientes el primer día posoperatorio, a cuatro el segundo día, a dos el tercer día y, al paciente reoperado, al sexto día.

Para medir el grado de satisfacción con el resultado cosmético, se utilizó una escala de 1 a 10, en la cual 1 es “no satisfactorio” y 10 es “muy satisfactorio”. Esta variable fue medida al mes de la cirugía. El promedio de satisfacción fue de 9,5, con rango de 8 a 10.

Servicio de Cirugía General y Gastroenterológica, Hospital Nacional Profesor A. Posadas, asociado a la Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Citar como: Duza G, Palermo M, Acquafresca P, Blanco L, Zorraquín C. Apendicectomía laparoscópica por incisión única con instrumental recto, experiencia inicial. Rev Colomb Cir. 2014;29:33-39.