Resultados: Separación Endoscópica de Componentes por Abordaje Subcutáneo

Cinco de los seis pacientes tuvieron un posoperatorio sin complicaciones. Uno presentó un hematoma subcutáneo grande en el área de la separación de componentes, detectado el primer día posoperatorio. Este fue el único a quien se practicó un reparo abierto de la hernia ventral. El hematoma se resolvió espontáneamente y fue dado de alta al tercer día. El resto de los pacientes fueron dados de alta el primer día después de la cirugía. No hubo otras complicaciones, en especial, no hubo infecciones, problemas relacionados con la malla ni seromas. No se han detectado recurrencias en el seguimiento entre cuatro y ocho meses después de la cirugía. El resultado cosmético ha sido bueno y, el grado de satisfacción de los pacientes, alto. La TC de pared abdominal de rutina a los tres meses de la cirugía, mostró en todos los casos una pared abdominal bien reconstruida, excepto por un pequeño defecto de un cm en uno de ellos, bien cubierto por la malla. No se demostraron defectos a nivel de la separación de componentes.

Discusión

El reparo primario de las hernias ventrales es posible cuando el defecto mide hasta tres o cuatro cm. Cuando es más grande, se requiere una reconstrucción libre de tensión. El refuerzo con mallas, algunas técnicas de relajación muscular o ambas se han utilizado para lograr este propósito.

El reparo abierto de las grandes hernias ventrales usualmente se practica con separación de componentes, cierre primario del defecto y refuerzo protésico, con excelentes resultados 16-18.

El abordaje laparoscópico es atractivo para muchos debido a que resulta en menos complicaciones generales y de la herida quirúrgica, menor tiempo de hospitalización y más rápida recuperación. El abordaje laparoscópico permite, además, una liberación de bridas más completa y la detección de múltiples defectos herniarios. En la técnica clásica, se utiliza una malla posterior al defecto y se fija mediante tachuelas y puntos de sutura transaponeuróticos 1-6.

Recientemente se han evidenciado los problemas de cubrir únicamente con una malla el defecto herniario, en contraste con cerrar primariamente el defecto y utilizar la malla como un refuerzo a este cierre. La formación de seromas, la eventración de la malla a través del defecto, el mal resultado cosmético y la poca satisfacción del paciente, son algunas de las consecuencias 7,8. En estudios recientes se ha demostrado, además, un menor resultado funcional de la pared abdominal cuando no se cierra el defecto herniario 9,10.

Cuando se usa la vía laparoscópica la tendencia es a cerrar los defectos herniarios centrales, ya sea con puntos de sutura transaponeuróticos o con sutura endoscópica 7,8. Para el cierre del defecto herniario, utilizamos una sutura laparoscópica continua con material con características de auto-retención (V-Loc). En el caso de las grandes hernias centrales de la incisión, el cierre del defecto es precedido por alguna forma de relajación muscular, ya sea química o quirúrgica. La técnica más frecuentemente empleada en el mundo es la separación de componentes.

La separación de componentes, descrita por Ramírez en 1991 11, crea un colgajo compuesto por los músculos recto abdominal, oblicuo interno y transverso del abdomen, el cual puede hacerse avanzar aproximadamente 10 cm a la altura de la cintura. Esta movilización es mayor a la que es posible obtener cuando se pretende cerrar un defecto herniario utilizando toda la pared abdominal.

El principal problema de la separación clásica de componentes es la necesidad de hacer una disección extensa de la pared abdominal con sus consecuencias: seroma, hematomas, infección del sitio quirúrgico, necrosis de piel, dolor y lenta recuperación. En algunos estudios se ha informado una morbilidad mayor en la pared abdominal, de 30 a 40 % 15.

La separación endoscópica de componentes disminuye estos problemas. La alternativa más frecuentemente utilizada y popularizada por Rosen, involucra una incisión subcostal anterior, disección entre las capas musculares del oblicuo mayor y el menor, la introducción de un balón entre estas capas para crear un espacio de trabajo y, con la ayuda de dos trocares adicionales, la división del músculo oblicuo mayor desde este nivel hasta el ligamento inguinal 14,15. Low describió una técnica endoscópica subcutánea, asistida con una mano intro-ducida en la cavidad abdominal, para el reparo abierto de hernias ventrales 12.

Nosotros describimos una alternativa en la cual se demarca la línea semilunar bajo guía ecográfica, antes de crear un espacio subcutáneo de trabajo y de dividir la aponeurosis del oblicuo mayor y separarlo ampliamente del músculo oblicuo menor. Esta marcación, no descrita previamente, provee una importante orientación para el cirujano, disminuyendo el riesgo de hernia si se incide muy medialmente o sangrado si se hace muy lateralmente. Utilizamos un único trocar adicional de trabajo. Este abordaje es más ergonómico y más familiar para el cirujano, ya que imita la técnica tradicional.

Este estudio tiene como finalidad describir la modificación técnica que hemos desarrollado y mostrar nuestros resultados tempranos. Como estudio piloto tiene importantes limitaciones debido al número reducido de casos y al corto seguimiento; sin embargo, los resultados clínicos y de TC son alentadores.

En conclusión, se presenta una modificación de la técnica de la separación endoscópica de componentes por vía subcutánea. Los resultados a corto plazo de una primera serie piloto de casos demuestran que la técnica es factible, reproducible, con baja morbilidad y buenos resultados hasta los ocho meses posoperatorios. Se necesitan estudios a largo plazo para evaluar, especialmente, la tasa de recurrencia.

Endoscopic component separation by subcutaneous approach

Abstract

Traditional component separation (CS) creates a compound flap that can be advanced for tension-free closure of ventral hernias. Wound complications are common because of the extensive dissection that is necessary with the traditional approach. Endoscopic CS offers an alternative with lower morbidity. We describe our initial experience with endoscopic subcutaneous CS and early postoperative results in a pilot series of six patients with large ventral central hernias. This study shows that endoscopic subcutaneous CS is feasible, reproducible, ergonomic, and can result in minimal postoperative complications. Long-term follow-up is necessary to evaluate recurrence rate outcomes.

Key words: abdominal wall; hernia, ventral; endoscopy; surgical procedures, operative; abdominal wound closure techniques.

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Correspondencia: Jorge Daes, MD, FACS
Correo electrónico: jorgedaez@me.com
Barranquilla, Colombia