Ecoendoscopia Rectal

Este tipo de ecoendoscopia es fundamental para tomar decisiones en coloproctología.

1. Pólipos Rectales

En pacientes con pólipos rectales gigantes permite establecer si la lesión ha infiltrado la pared y si se puede resecar de forma local o requiere una intervención mayor.

2. Incontinencia Fecal

La incontinencia anal es una enfermedad que genera gran incapacidad, no sólo física sino social; además, es muy difícil de evaluar dada sus múltiples etiologías. Hasta hace muy poco no existía ningún examen que pudiera obtener evidencia directa de la lesión estructural de los esfínteres y se recurría a la electromiografía. Este abordaje cambió radicalmente con la aparición de la ecoendoscopia rectal, al demostrarse que es superior a la electromiografía (45,46) para identificar lesiones de los esfínteres. La ecoendoscopia puede describir el esfínter anal interno y el externo con gran precisión, lo cual permite detectar lesiones o alteraciones pararrectales que puedan explicar este síntoma. Múltiples estudios han evaluado la sensibilidad de esta técnica y la han comparado también con la RM (47,48), pero los resultados son contradictorios. En la ecoendoscopia las lesiones del esfínter anal interno se ven hiperecoicas en el anillo hipoecoico normal del esfínter anal interno; en contraste, las lesiones del esfínter externo aparecen como lesiones hipoecoicas en el anillo que normalmente es hiperecoico. La precisión de la ecoendoscopia para detectar defectos del esfínter anal también se ha comparado con la cirugía (esfinteroplastia) (49,50). En el estudio más grande reportado a la fecha, con 44 pacientes (51), la ecoendoscopia tuvo sensibilidad del 100% para detectar defectos de los esfínteres. La ecoendoscopia también es útil para predecir los resultados de la esfinteroplastia (53).

3. Fístula Anorrectal

La ecoendoscopia rectal permite evaluar si la fístula tiene relación con los esfínteres y se asocia a otras lesiones, como abscesos.

4. Cáncer Rectal

Con esta técnica se evalúa si la lesión es un cáncer temprano o avanzado y orienta la conducta, endoscópica, quirúrgica u oncológica. El diagnóstico y el manejo del cáncer rectal han evolucionado de forma importante en los últimos años, mejorando el pronóstico de los pacientes. Un aspecto fundamental en el tratamiento de esta neoplasia es una adecuada estadificación de la lesión, dada la importancia del tratamiento neoadyuvante en esta neoplasia (53). Las indicaciones de la ecoendoscopia en otras áreas del colon son escasas debido a la baja incidencia de lesiones subepiteliales y a que, en ausencia de metástasis, la estadificación local y regional del tumor del colon no modifica el manejo terapéutico del paciente.

Los tumores colorrectales se presentan endosonográficamente en forma de una masa hipoecogénica de crecimiento transmural, con afectación de la grasa perirrectal o sin ella (54).

Existen numerosos estudios que han demostrado una gran precisión de la ecoendoscopia en el diagnóstico de extensión T-N de los tumores de recto (aproximadamente del 85%, tanto para la estadificación T como para la N) (55,56), superior a otras técnicas de imagen, como la TC (57,58). Si la lesión se clasifica como T1 (figura 18), se aconseja la mucosectomía endoscópica o la resección transanal. Si es T2 (figura 18), se recomienda resección quirúrgica con radioterapia posterior. Si es T3-o T4 (figura 19), se recomienda quimiorradiación preoperatoria (59).

FIGURA 18. En la parte inferior se observa una lesión hipoecoica que invade la capa muscular propia, marcada con el número 4, por lo cual la clasificamos como T2.

FIGURA 19. Se muestra un quiste en el cuerpo del páncreas que está siendo puncionado para estudio del líquido.

El principal problema de la ecoendoscopia en la interpretación endosonográfica de las imágenes en la neoplasia de recto, procede de los cambios inflamatorios peritumorales que a menudo acompañan a esta neoplasia y que son difíciles de distinguir de la infiltración tumoral (60).

Ecoendoscopia para Punción con Aguja Fina

Por medio de la ecoendoscopia es posible tomar biopsias de todas las lesiones localizadas en la submucosa de la pared del tubo digestivo. De igual forma, se pueden tomar biopsias de todas las lesiones adyacentes al tubo digestivo, como lesiones mediastinales, perigástricas o retroperitoneales, etc.

1. Biopsia de Ganglios o Masas Mediastinales

Esta técnica sirve para evaluar si se trata de una lesión inflamatoria o tumoral y, en el segundo caso, saber si es un cáncer primario o metastásico. La lesión debe estar ubicada en el mediastino anterior donde se ubican los ganglios 2L, 4L, 5, 7 u 8, según la clasificación de la asociación americana del tórax.

2. Punción de Masas o Quistes del Páncreas

Como anotamos anteriormente, una de la principales aplicaciones de la ecoendoscopia es la estadificación del cáncer de páncreas, para lo cual también es muy importante la punción de las lesiones. Sin embargo, en el páncreas no sólo existen lesiones sólidas sino quísticas. Las lesiones quísticas o cuyo contenido sea principalmente liquido, se pueden encontrar en cualquier sitio del tubo digestivo o de sus órganos adyacentes, como el hígado o el páncreas, pero es en este último órgano donde tienen mayor relevancia clínica (61). Es muy importante diferenciar las lesiones quísticas de los seudoquistes. Estos últimos no tienen pared o epitelio y representan la mayoría de las lesiones que encontramos en la práctica clínica. Los quistes, a su vez, se pueden dividir para propósitos prácticos como sigue (62).

1. Lesiones que no tienen potencial maligno: quistes simples, cistoadenoma serosos, linfangioma, teratoma quístico, hemangioma o paraganglioma.
2. Lesiones que tienen potencial maligno, como cistoadenoma mucinoso, tumor mucinoso y papilar intraductal (intraductal papillary and mucinous tumor, IPMT) y tumor seudopapilar.
3. Lesiones malignas como el cistoadenocarcinoma o tumores neuroendocrinos que pueden tener presentación quística.

La ecoendoscopia permite distinguir cada uno de estos tumores según sus características endosonográficas (figura 19) y con la punción (63) se puede obtener material para estudio del contenido líquido, no sólo de sus marcadores bioquímicos sino de sus marcadores tumorales; el antígeno carcinoembrionario es el principal de ellos, el cual nos permite determinar si la lesión es maligna o tiene un potencial maligno.

Finalmente, podemos anotar que existen muchas indicaciones diagnósticas de la ecoendoscopia, la mayoría respaldadas por resultados sólidos, como lo demostró el Primer Consenso Brasilero de Ecoendoscopia publicado en 2007 (64).

En conclusión, la ecoendoscopia es una herramienta fundamental en la evaluación de los pacientes con cáncer gastrointestinal y enfermedades biliopancreáticas. En mi opinión, es un examen indispensable para un servicio de cirugía y de gastroenterología. Permite una evaluación más adecuada y rápida de los pacientes, disminuye la morbilidad y la mortalidad asociadas con otros exámenes, como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, y logra una mejor calidad en la atención de este tipo de pacientes.

Endoscopic Ultrasonography

Abstract

Endoscopic ultrasound -or endosonography, or gastrointestinal endoscopic ultrasound- is a procedure that, by means of a transductor located at the tip of an endoscope, is increasingly utilized for the evaluation of lesions in the gastrointestinal tract and surrounding anatomic spaces. This technology makes possible the evaluation of lesions located not only in the esophagus, stomach, duodenum and rectum, but also in the mediastinum, lung, pancreas, liver gallbladder, adrenal glands, ovaries, etc.

Key words: ultrasonography, diagnosis, esophagus, stomach, pancreas, choledocholithiasis.

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Correspondencia
MARTÍN GÓMEZ, MD
Correo electrónico: magomezz@unal.edu.co
Bogotá, Colombia