HÉCTOR LÓPEZ, MD*, EMILIO MORENO, MD**, MARÍA TERESA GARCÍA, MD***, ÍNGRID ÁLVAREZ, MD****
Palabras clave: neoplasias pancreáticas, papilloma, intraductal, carcinoma papilar, cistadenoma mucinoso, diagnóstico.
Resumen
La neoplasia papilar intraductal de páncreas es una entidad poco frecuente, raramente invasiva, de bajo potencial de malignización, de presentación poco típica y, generalmente, asintomática, que afecta la cola o el cuerpo pancreático y en muchas oportunidades es un hallazgo incidental en estudios de imágenes, como la ecografía abdominal y la tomografía.
El estudio de la lesión puede realizarse de diferentes maneras, como la tomografía o la colangiografía endoscópica para estudio imaginológico y la aspiración del líquido pancreático para el estudio citológico y de marcadores tumorales. La ultrasonografía endoscópica y la colangiorresonancia permiten obtener datos más aproximados para el diagnóstico de esta lesión y para la definición del manejo, el cual en la mayoría de los casos consiste en la realización de resección quirúrgica con biopsia intraoperatoria por congelación. Se presenta el caso de un paciente con cáncer papilar intraductal de páncreas y se hace una revisión sobre este tema.
Introducción
Las neoplasias pancreáticas representan menos del 10% de las lesiones quísticas del páncreas; las lesiones benignas son más frecuentes y, de ellas, el pseudoquiste inflamatorio es la lesión más común (1). Los carcinomas intraductales mucinosos se diferencian del resto de tumores del páncreas por su bajo potencial de proliferación celular y de invasión, la cual casi nunca afecta el parénquima, y representan el 1% de las patologías malignas del páncreas (2). Esta patología es más frecuente en el sexo femenino.
La presentación clínica es poco definida y, en muchas ocasiones, el diagnóstico es un hallazgo incidental en estudios imagenológicos por otras causas; cuando hay sintomatología, simula un cuadro obstructivo de la vía biliar (3,4).
El estudio citológico y los marcadores tumorales del contenido quístico, así como el estudio histopatológico de la lesión, sirven para el diagnóstico definitivo de la entidad, el cual es guiado con los estudios de imaginología.
La neoplasia intraductal mucinosa de páncreas puede progresar a adenoma, displasia, carcinoma in situ y, eventualmente, hasta carcinoma.
Caso Clínico
Se trata de un paciente de 53 años de sexo masculino con historia de dolor abdominal crónico y antecedentes de un cuadro similar cuatro años antes; el único antecedente personal positivo fue hemorroides sin tratamiento y había el antecedente de cáncer esofágico en el padre. Consultó por dolor en mesogastrio, acompañado de heces acólicas y pérdida de peso.
En el examen se encontró leve ictericia y masa en mesogastrio, de 4 cm x 6 cm, no móvil y no dolorosa, por lo que se le realizó endoscopia de vías digestivas superiores; se encontró una masa duodenal, se hizo una biopsia que se reportó como tumor maligno de páncreas.
En los exámenes de laboratorio se encontró bilirrubina directa de 1,8 mg/dl, y fosfatasa alcalina y amilasas séricas dentro de límites normales. Se practicó tomografía de abdomen, en la que se visualizó una masa en la segunda y la tercera porciones del duodeno.
Fue llevado a cirugía y se encontró un tumor quístico de la cabeza y el cuerpo pancreático. Se practicó pancreatoduodenectomía y biopsia por congelación; el borde de resección pancreática en el cuerpo fue negativa para malignidad y se envió para estudio histopatológico (figura 1).
FIGURA 1. Pieza quirúrgica de pancreatoduodenectomía.
La descripción macroscópica del espécimen es la de una dilatación sacular posterior a la ampolla de Vater, que compromete la pared del duodeno, formación quística en la cabeza del páncreas con contenido mucoide. El estudio microscópico reveló atrofia acinar e insular, fibrosis, esclerosis intraductal, cistoesteatonecrosis, dilatación del conducto pancreático principal, neoplasia intraductal mucinosa con células epiteliales con atipia e invasión de los vasos. No se encontró evidencia de invasión al tejido pancreático adyacente.
El paciente evolucionó satisfactoriamente en el posoperatorio, no requirió soporte inotrópico ni vasoactivo y se dio de alta a los 10 días después del ingreso.
Se realizaron controles posoperatorios durante 8 meses con tomografía computadorizada de abdomen y marcadores tumorales CA19-9 y ACE cada tres meses; el seguimiento ha sido negativo para recidiva tumoral.
* Jefe, Departamento Quirúrgico, Hospital Universitario Departamental de Nariño, Pasto, Colombia
** Cirujano, Hospital Universitario Departamental de Nariño, Pasto, Colombia
*** Coordinadora, Servicio de Patología, Hospital Universitario Departamental de Nariño, Pasto, Colombia
**** Médica interna, Hospital Universitario Departamental de Nariño, Pasto, Colombia.
