Enfermedad Poliquística del Hígado, Discusión

Anteriormente, el manejo laparoscópico de esta patología se limitaba a lesiones anteriores, y no posteriores (25), por la dificultad técnica que presenta el manejo de lesiones posteriores del hígado que están ocultas para la óptica de cero grados. Sin embargo, con la adecuación de puertos y utilizando ópticas de 30 y 45 grados, en este caso logramos resecar el techo de múltiples quistes en áreas de difícil acceso.

La punción guiada por TC o ecografía es otra opción viable de manejo, que se puede combinar con el abordaje laparoscópico en aquellos sitios donde el acceso sacrificaría tejido hepático por la localización y el tamaño del quiste. Esta técnica está limitada por el tamaño de los quistes debido al riesgo de recidiva, que suele ser del 100% si no se aplica un agente esclerosante (alcohol absoluto y tetraciclinas) y, de 5%, cuando se utilizan estos agentes.

En esta paciente el manejo se determinó por los síntomas producidos por el gran tamaño de las lesiones. Cuando las lesiones son de tamaño considerable, es necesario decidir si el paso para producir el neumoperitoneo se hace de manera abierta o cerrada.

Para iniciar el neumoperitoneo, siempre se atraviesa la pared abdominal con la aguja de Verres en el hipocondrio izquierdo y, en este caso, este paso se encontró libre de masa y, por lo tanto, se pudo hacer de forma cerrada, sin problemas ni riesgos adicionales. No fue posible solamente descomprimir los quistes por su gran tamaño, que conlleva el riesgo de recidiva; inicialmente se aspiraron 3.000 ml de líquido claro no biliar y, luego, se resecó el techo de los quistes. Por su localización y para evitar resecar tejido hepático funcional, el quiste central gigante no se manipuló mediante laparoscopia, sino que se tomó la decisión de aspirarlo y esclerosarlo para no comprometer aún más la función hepática de la paciente. Como después de la resección de los dos quistes por laparoscopia la paciente estaba asintomática y no comprendía la razón de tener que ser intervenida nuevamente, se le explicó la necesidad del procedimiento para evitar que el crecimiento posterior de este tercer quiste atrofiara más hepatocitos y produjera un mayor deterioro de la función del órgano con el tiempo.

Es factible realizar el manejo de esta patología por laparoscopia (18,19,23), con poca morbilidad e incomodidad del paciente, quien obtiene autonomía precoz, pues brinda la posibilidad de realizar varias resecciones planeadas sin deteriorar la condición del paciente, y con menores pérdidas sanguíneas y una estancia hospitalaria más corta (20,21,26). Es de gran utilidad la punción de quistes dirigida por imágenes diagnósticas en sitios de difícil manejo quirúrgico, independientemente del abordaje, como sucede con los quistes de localización central. Instrumentos más avanzados, como el bisturí armónico, también permiten intervenir dichos quistes (22), pero no son indispensables para realizar estos procedimientos por laparoscopia. Lo básico es tener un instrumento de corte y coagulación monopolar o bipolar convencional para este procedimiento.

Actualmente, es necesario distinguir con claridad los quistes no parasitarios de los quistes simples y, aún más importantes, de las lesiones malignas con degeneración quística, para tomar las precauciones del caso y actuar a tiempo y sin riesgos para el paciente (24). En presencia de un quiste hepático grande, la ascitis no es sinónimo de maligno, porque ésta puede producirse por compresión del quiste sobre la vena cava inferior, la cual explica la hipertensión portal con la consecuente aparición de líquido ascítico.

El abordaje por laparoscopia es mínimamente invasivo y produce poca morbilidad. Se le pueden ofrecer al paciente las ventajas que todos conocemos, como menor riesgo de infección y de hernias en el sitio de incisión. También, es un método muy didáctico en el quirófano, cuando se tienen a cargo estudiantes y personas en formación académica.

Agradecimientos

A la junta directiva del Hospital de Yopal, ESE, por el interés en la actualización tecnológica en los quirófanos y el apoyo al grupo para el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas en nuestro hospital.

Polcystic Disease of the Liver

Abstract

Introduction. Policystic liver disease is an infrequent entity that predominantly affects women, characterize by the presence of multiple cysts in the liver and kidney that produce compression by mass effect.

Materials and methods. The patient is a 53 year old woman that was first seen in the outpatient clinic referred by the Hospital de Yopal because of an abdominal mass, diminished food intake during the past eight months, whose CT scan showed giant cysts in the liver and cysts in the kidneys.

Results. Unroofing of three cysts located in both hepatic lobes and echographic-guided sclerosis of a fourth giant cyst of central location was performed; there was much improvement of symptoms of pain and sensation of mass, with betterment in the nutritional intake.

Discussion. Surgical management by laparoscopic technique of the polcystic disease of the liver is feasible, even in cases where cysts are located in the posterior segments where laparoscopic approach has been contraindicated by some authors. It is also possible to treat these patients by a combined method of percutaneous drainage for sclerosing the cysts, always considering their location and the state of hepatic function, so as to preserve healthy hepatic tissue in patients with abnormal liver function.

Key words: liver, liver diseases, liver function tests, laparoscopy, sclerosis.

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Correspondencia:
HÉCTOR RENÉ HAZBÓN, MD
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