Colecistectomía Laparoscópica en Octogenarios, Discusión

Parece demostrado que a partir de la novena década de la vida el deterioro físico del ser humano se acelera notablemente, en muchos casos de forma abrupta, a partir de una primera enfermedad o como resultado de la evolución crónica de patologías preexistentes. Resulta extraño encontrar pacientes octogenarios o nonagenarios sanos y que no tomen algún medicamento a diario: en nuestra casuística, apenas dos de cada diez se podían considerar libres de enfermedad. Por estos motivos, decidimos tomar los 80 años como punto de corte para nuestro estudio: consideramos que a partir de esa edad es fundamental valorar si la colecistectomía laparoscópica es una buena elección para tratar la litiasis sintomática o resulta desaconsejable frente a otras opciones conservadoras (no quirúrgicas).

Desde el punto de vista del cirujano, el paciente de 80 ó más años presenta unas características que lo diferencian de la población geriátrica comprendida entre los 65 y 79, como son una mayor tasa de complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas, el aumento de la morbimortalidad y de las conversiones (23). Muchos procedimientos laparoscópicos deben realizarse como urgencias diferidas, pues el riesgo general, el anestésico o ambos desaconsejan en un primer momento la intervención, porque el inicio de la colecistitis es silente o se produce un brusco deterioro clínico, tan típico del anciano (24-26). Nuestros datos coinciden con los de otros autores (9,11,27), aunque destacamos el peso cada vez mayor de la colecistectomía laparoscópica electiva en octogenarios (tabla 2). Pensamos que este fenómeno se debe a la progresiva ampliación de las indicaciones y una mayor liberalidad al recomendar la cirugía a los mayores.

La correcta evaluación del riesgo operatorio, la calidad de vida y el estado cognitivo son decisivos, ya que son pacientes con escasa reserva vital, sensibles a la morbilidad y al trauma operatorio. Estos datos son fundamentales para establecer los límites bioéticos de la indicación, bien se trate de una colelitiasis sintomática o de una complicada (28,29). Para ello, tenemos a nuestra disposición diversos puntajes normalizados, como el APACHE, el ASA, el NNISS o los índices de comorbilidad de Charlson, Barthel, Reiss y Katz (28,30). En nuestra experiencia (tabla 1), el riesgo es significativamente más elevado en octogenarios. También deben considerarse otros factores como el régimen de vida (confinamiento en cama, gran dependencia) y el estado cognitivo (senilidad), ya que en pacientes muy deteriorados el tratamiento médico de la litiasis biliar puede ser el más correcto desde el punto de vista bioético (3,4). En todo caso, cada enfermo debe recibir una evaluación multidisciplinaria e individualizada, incluso en las situaciones de emergencia y alto riesgo vital, cuando apremia la decisión de intervenir (16).

Un problema añadido es el manejo de la coledocolitiasis, ya que en 20% de las colelitiasis sintomáticas en ancianos hay paso de cálculos a la vía biliar. Nosotros valoramos los diversos factores de predicción clínicos, analíticos y de imagen descritos en los métodos (18-21). El objetivo es estratificar a los pacientes según unos niveles de riesgo, con el fin de determinar las indicaciones de colangiopancreatografía endoscópica retrograda, colangiorresonancia magnética y colangiografía intraoperatoria transcística (31); muy especialmente, de la colangiopancreatografía endoscópica retrograda, ya que se trata de una técnica invasiva, que requiere personal entrenado y tiene una morbimortalidad no despreciable (32).

En nuestra experiencia, el 22,6% de los pacientes mayores de 80 años con litiasis biliar sintomática o colecistitis fueron considerados de alto o moderado riesgo. Los falsos positivos, tras completar el estudio mediante colangiopancreatografía endoscópica retrograda o colangiorresonancia magnética, fueron 29,4% (5 de los 17 casos). En cuanto a los falsos negativos (coledocolitiasis no esperadas), registramos dos enfermos en el grupo control, pero ninguno entre los ancianos, lo que demuestra el buen poder discriminatorio del puntaje de predicción de colelitiasis (33).

En cuanto a nuestros resultados, no nos ha parecido adecuado comparar estadísticamente las colecistectomías laparoscópicas en menores de 70 años con las practicadas en los mayores de 80 años, al tratarse de poblaciones distintas. Aún así, se aprecian diferencias muy relevantes en la indicación (la colecistectomía laparoscópica urgente triplica su incidencia en octogenarios), tiempo de cirugía (67,5 ± 30,5 minutos comparado con 59,7 ± 33,3), tasa de conversión (9,3% frente a 4,3%) y uso de drenaje (41,3% frente a 8,7%) (tabla 2).

Como era de esperarse, también la morbilidad quirúrgica general es más elevada (28% frente a 10,8%) (tabla 2) y, además, las complicaciones revisten mayor gravedad en la escala de Clavien (tabla 3). Pese a todo, este dato no influye en el número de casos reintervenidos, aunque sí en la estancia media posquirúrgica que se resiente y dobla la del grupo control, siempre teniendo en cuenta que en muchos enfermos se prolonga la hospitalización por problemas sociales o simple miedo a abandonar el centro sanitario (tabla 2). En este sentido, consideramos beneficioso que 31% de los ancianos permanezcan en el hospital 24 horas o menos tras ser intervenidos, ya que la mayoría son dependientes, viven con familiares o en residencias geriátricas. Pensamos que una colecistectomía laparoscópica practicada antes de que aparezcan las complicaciones es preferible a una larga estancia, que deteriora inexorablemente la integración social del mayor y merma sus posibilidades de movilidad y autocuidado.

En cuanto a la técnica de la colecistectomía laparoscópica, en los mayores aplicamos una presión de insuflación de 10 mm Hg e intentamos limitar el tiempo quirúrgico dentro de unos márgenes de seguridad. Ambas medidas, pese a que no existen pruebas concluyentes, parecen ser eficaces para prevenir las alteraciones cardiovasculares y respiratorias asociadas al neumoperitoneo y a la anestesia prolongada (34,35). No apreciamos una diferencia desproporcionada entre el grupo control y el objeto de estudio al considerar la variable de tiempo quirúrgico, hallazgo que nos parece muy significativo. Por otra parte, nunca consideramos la conversión como una falla técnica o complicación. Más bien se trata de una actitud prudente, ya que muchos pacientes presentan fenómenos inflamatorios agudos o una fibrosis con adherencias que alteran la anatomía del triángulo de Calot y enmascaran un síndrome de Mirizzi (36). El empecinamiento en concluir la colecistectomía laparoscópica puede prolongar el tiempo anestésico más allá de lo aconsejable o predisponer a una grave lesión de la vía biliar extrahepática (37-40).

Por último, la decisión de dejar un drenaje abdominal es un criterio personal del cirujano. En los ancianos octogenarios lo utilizamos en mayor número si comparamos con el grupo control (tabla 2). En la cirugía de urgencia o en pacientes anticoagulados los hemos usado de manera sistemática y, aunque nuestro estudio demuestra que el sangrado no es una complicación relevante, las cantidades recogidas son importantes y no nos cabe duda que su evacuación previene la formación de colecciones infectadas y abscesos residuales (tablas 2 y 3). Otro argumento a favor es que dos de las tres fístulas biliares cerraron sin complicaciones gracias a que disponíamos de un drenaje subhepático (41).

Como conclusión, la colecistectomía laparoscópica es una técnica aplicable en octogenarios. Para sentar la indicación es indispensable una valoración individualizada e interdisciplinaria del paciente, que incluya los riesgos, beneficios y repercusiones en la calidad de vida. Los buenos resultados obtenidos la convierten en una alternativa al tratamiento médico de la colelitiasis sintomática.

En la colecistitis aguda prima la decisión del equipo de guardia que, aplicando los principios de la medicina basada en la evidencia, debe sopesar múltiples aspectos como la situación basal del enfermo, descompensación de sus dolencias, días de evolución, complicaciones en curso, etc. Si fuera posible la colecistectomía laparoscópica urgente o urgente diferida, es la opción más resolutiva que evitará morbilidad e ingresos prolongados. Cuando por causas médicas, bioéticas o denegación terapéutica no esté indicada la cirugía, el tratamiento conservador con antibioticoterapia y drenaje de la vesícula (percutáneo eco-dirigido o por minilaparotomía) es una opción válida, que puede curar al paciente

Laparoscopic Cholecystectomy in Octogenarians

Abstract

Introduction. We have analyzed the results and complications of laparoscopic cholecystectomy performed in octogenerarians at our institution. The aim was to determine if laparoscopic surgery, elective or emergency, is the treatment modality of choice in extremely advanced ages.

Materials and methods. Retrospective study on patients of age 80 and above that underwent laparoscopic cholecystectomy during the period January 2002 and June 2008, analyzing epidemiology data, clinical presentation, evaluation of general condition and anesthesia risk, conversion rate, morbididity, and hospital stay.

Results. Seventy five patients, 46 women (61%) and 29 men with mean age of 84.1 years (maximum 94) underwent laparoscopic cholecystectomy. Surgery was electively scheduled in 48 patients (64%) and emergency surgery was performed in 27 patients. Conversion rate to open cholecystectomy was 93.% and the mean hospital stay was 3.8 days. Two patients required reoperation and two patients died.

Conclusions. Laparoscopic cholecystectomy is the treatment of choice in octogenarian patients. Laparoscopic cholecystectomy should be considered in extremely elderly patients (except in those with clear contraindications) before complications develop.

Key words: aged, 80 and over, cholecystitis, acute, cholelithiasis, complications, cholecystectomy, laparoscopy

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Correspondencia
JESÚS SÁNCHEZ BEORLEGUI, MD
Correo electrónico: js_beorlegui@hotmail.com
Logroño, España.