Colecistectomía Laparoscópica en Octogenarios

JESÚS SÁNCHEZ BEORLEGUI, MD*, EDUARDO MONSALVE LAGUNA, MD**,
ANTONIO ASPÍROZ SANCHO, MD***, NURIA MORENO DE MARCOS, MD**

Palabras clave: anciano de 80 o más años, colecistitis aguda, colelitiasis, complicaciones, colecistectomía, laparoscopia.

Resumen

Introducción. En el presente artículo analizamos los resultados y complicaciones de la colecistectomía laparoscópica en pacientes octogenarios. El objetivo es establecer si la cirugía endoscópica, programada o urgente, es el tratamiento electivo de la colelitiasis en edades extremas.

Materiales y métodos. Realizamos un estudio retrospectivo sobre pacientes con edad igual o superior a 80 años, sometidos a una colecistectomía laparoscópica entre enero de 2002 y junio de 2008. Los principales parámetros analizados fueron: epidemiología, forma de presentación, valoración del estado general y del riesgo anestésico, tasa de conversión, morbilidad y estancia hospitalaria.

Resultados. En el periodo estudiado se intervinieron 75 pacientes, 46 mujeres (61%) y 29 hombres con una edad media de 84,1 años (máxima, 94). La cirugía fue programada en 48 casos (64%) y urgente en 27. La tasa de conversión a colecistectomía abierta fue de 9,3% y, la estancia hospitalaria media, de 3,8 días. Dos enfermos precisaron de una reintervención y se contabilizaron dos decesos.

Conclusiones. La colecistectomía laparoscópica es la técnica de elección para el tratamiento de la colelitiasis sintomática en octogenarios. La colecistitis aguda del anciano debe ser tratada mediante abordaje laparoscópico, salvo contraindicación, preferentemente antes de aparezcan complicaciones.

Introducción

La colelitiasis sintomática o complicada es la indicación más frecuente de cirugía abdominal en la tercera edad (1,2). Los estudios anatómicos realizados en cadáveres han demostrado que la incidencia de litiasis biliar en el adulto mayor supera el 50% y la tasa se eleva de forma progresiva hasta superar el 80% en la novena década de la vida (1). Hoy día, nuestros ancianos son más longevos y aspiran a mantener su autonomía y una vida social plena; en este sentido, resulta decisivo un enfoque terapéutico de la litiasis biliar que evite la hospitalización, las complejas pruebas complementarias y los costosos tratamientos.

Existe controversia sobre el inicio de la edad geriátrica desde el punto de vista del cirujano (3,4). Algunas series proponen los 60 años, otras se decantan por los 65, aunque la mayoría eligen el inicio de la octava década, teniendo en cuenta los parámetros que rigen en las sociedades avanzadas. Sin embargo, existe unanimidad al considerar que, por encima de los 80 años, el deterioro funcional se acelera, aumenta el riesgo quirúrgico y se difuminan los límites entre la edad cronológica y la biológica (5).

Históricamente, la patología asociada y el factor anestésico han supuesto una traba para indicar intervenciones en ancianos (6). La actitud conservadora era electiva, excepto en casos seleccionados o como un último recurso. Sin embargo, las recientes innovaciones de la cirugía, la anestesia y la reanimación posoperatoria, han convertido en candidatos al quirófano a pacientes octogenarios o nonagenarios (7-10).

La colecistectomía laparoscópica ofrece una alternativa terapéutica para la colelitiasis sintomática o la colecistitis en la edad geriátrica, cuyos beneficios, baja morbilidad y reducida estancia hospitalaria, se han demostrado en estudios prospectivos y metanálisis (11-14). Estos beneficios tampoco ocultan las profundas implicaciones médicas, bioéticas y económicas que supone extender la aplicación de la cirugía en edades extremas (15-17).

En el presente artículo, valoramos las particularidades, resultados, ventajas e inconvenientes de la colecistectomía laparoscópica en el anciano octogenario. El objetivo es determinar la idoneidad de la cirugía para tratar la colelitiasis sintomática y complicada, estableciendo los límites biológicos, quirúrgicos y bioéticos de la aplicación de la laparoscopia.

Material y Métodos

Realizamos un estudio retrospectivo sobre pacientes con edad igual o superior a 80 años, sometidos a colecistectomía laparoscópica en un periodo de 78 meses (enero 2002 a junio 2008). Fueron seleccionados con independencia de la indicación (colelitiasis sintomática o colecistitis aguda) o de la modalidad de cirugía (urgente o programada). Se excluyeron los casos con un diagnóstico preoperatorio de coledocolitiasis.

Igualmente, presentamos el resto de nuestra casuística de colecistectomía laparoscópica en el denominado grupo control, que agrupa enfermos con edad igual o inferior a 69 años.

Métodos

Todos los casos se intervinieron en nuestro centro hospitalario por un equipo de siete cirujanos, adoptándose, de común acuerdo, una gran uniformidad en los métodos que se describen. En la colecistitis aguda, y salvo contraindicaciones, la intención del cirujano de guardia era realizar una colecistectomía laparoscópica, antes que un tratamiento conservador o no quirúrgico.

Los pacientes con colelitiasis sintomática fueron estudiados con un esquema preoperatorio estándar conformado por electrocardiograma, radiografía simple de tórax, estudio de coagulación (tiempos de protrombina y cefalina), pruebas de función hepática (bilirrubina total, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, amilasa y fosfatasa alcalina) y ecografía hepatobilio- pancreática. En casos seleccionados se solicitaron otras pruebas como tomografía computadorizada (TC) abdominal, colangiorresonancia magnética o colangiopancreatografía endoscópica retrograda y se solicitó una colaboración a las diversas especialidades médicas (cardiología, hematología, neumología, etc.). De rutina, se llevó a cabo una profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular y una antibiótica mediante una cefalosporina de segunda generación o una combinación de penicilina con un inhibidor de la β-lactamasa.

En la colecistectomía laparoscópica programada, los pacientes sometidos a anticoagulación oral (acenocumarol, warfarina) o antiagregación (salicilatos, clopidogrel, trifusal, ticlopidina, dipiridamol) recibieron una pauta de suspensión basada en la supresión de los fármacos y su sustitución por heparina de bajo peso molecular. Dicha pauta y los controles analíticos preoperatorios se personalizaron en función de la patología de base, cardiaca o no cardiaca, siguiendo las recomendaciones de anestesiología y hematología

En la cirugía urgente, se pretendió que todos los enfermos entraran al quirófano con un valor del tiempo de protrombina superior al 50% y de INR (internacional normalized ratio) inferior a 1,5. Para lograrlo, administramos vitamina K intravenosa y repetimos el estudio de coagulación a las 6 horas. Cuando la operación no se podía demorar, trasfundimos plasma fresco congelado a la dosis de 10 a 20 ml/kg.

En nuestra serie, el riesgo de coledocolitiasis se estableció a partir de la valoración preoperatoria de cuatro factores de predicción: valores duplicados de fosfatasa alcalina, transaminasas (aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa), bilirrubina total y dilatación ecográfica del colédoco mayor de 8 mm (septuagenarios) o de 10 mm (mayores de 80 años) (18-21).

La presencia de tres o más factores en un mismo paciente o bien la visualización directa de litiasis coledociana en las pruebas de imagen, implicaban alto riesgo de coledocolitiasis. En esos pacientes de alto riesgo solicitamos una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada preoperatoria. En los casos de riesgo moderado en los que no se cumplían todos los criterios anteriores, o cuando la vía biliar no se pudo valorar en la ecografía, una TAC con colangiograma o una colangiorresonancia magnética nos permitieron seleccionar a los candidatos para colangiopancreatografía endoscópica retrógrada prequirúrgica. Nunca practicamos colangiografía intraoperatoria transcística en las colecistectomías laparoscópicas de urgencia ni en las programadas; la técnica se reserva para casos con riesgo moderado sin colangiorresonancia magnética (21).

Las operaciones se realizaron bajo anestesia general e intubación orotraqueal. En los casos operados endoscópicamente, colocamos al paciente en posición francesa, con el cirujano situado entre las piernas del enfermo y un único ayudante a la derecha del mismo, encargado del videolaparoscopio y de la tracción de la vesícula biliar.

Practicamos una colecistectomía laparoscópica con técnica abierta, mediante un trocar umbilical de Hasson y tres puertos accesorios, uno de 10 mm en hipocondrio izquierdo y dos de 5 mm situados en el flanco derecho y el epigastrio. El neumoperitoneo se reguló a 10 mm Hg con el fin de mantener una presión de insuflación media-baja.

Tras el pinzamiento del cístico y de la arteria cística, la disección de la pieza del lecho vesicular se realizó con una pinza hook conectada a electrocoagulación, extrayendo posteriormente la pieza quirúrgica con una bolsa, a través del puerto umbilical. Cuando fue necesario convertir el procedimiento, empleamos una laparotomía subcostal derecha, la mesa quirúrgica en posición Pilé (tejado) y un retractor automático Ansabere®. Por último, y siempre a criterio del cirujano, se dejó un drenaje Jackson-Pratt subhepático, exteriorizado por el puerto de 5 mm en el vacío derecho, y se procedió a la infiltración con anestésico local de todos los puertos de entrada. Los débitos de los drenajes se contabilizaron en periodos de 24 horas y consideramos la anotación en los comentarios médicos de “restos” o “escaso” como 20 ml.

Las variables sometidas a estudio fueron: antecedentes, forma de presentación clínica, riesgo de infección hospitalaria mediante el índice del National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS), valoración del estado físico y del riesgo anestésico mediante la clasificación la American Society of Anesthesiology (ASA), tasa de conversión, colocación de drenaje intraabdominal y cantidad recogida por el mismo hasta su retirada, morbi-mortalidad (escala de Clavien), estancia hospitalaria y diagnóstico patológico.

La escala de Clavien (22) clasifica las complicaciones de la cirugía en cuatro grupos:

• Grado I. Alteraciones del curso posoperatorio ideal, sin riesgo para la vida, resueltas con medidas terapéuticas sencillas. No prolongan significativamente la estancia hospitalaria.
• Grado II. Complicaciones que presentan un cierto riesgo vital y que pueden dejar secuelas. Se subdividen en dos subgrupos según precisen (IIb) o no sean necesarios (IIa) tratamientos invasivos.
• Grado III. Complicaciones con secuelas y necesidad de seguimiento y medidas terapéuticas a largo plazo. Son necesarios tratamientos invasivos, reintervenciones quirúrgicas, resecciones de órganos, etc.
• Grado IV. Éxitus (o muerte).

* Doctor en Medicina y Cirugía, especialista en Cirugía General y Digestiva. Servicios de Cirugía General y Digestiva y de Anestesiología y Reanimación de la Fundación Hospital de Calahorra, La Rioja, España.
** Licenciado en Medicina y Cirugía, especialista en Cirugía General y Digestiva. Servicios de Cirugía General y Digestiva y de Anestesiología y Reanimación de la Fundación Hospital de Calahorra, La Rioja, España.
***Licenciado en Medicina y Cirugía, especialista en Anestesiología y Reanimación. Servicios de Cirugía General y Digestiva y de Anestesiología y Reanimación de la Fundación Hospital de Calahorra, La Rioja, España.