Manejo del Nódulo Tiroideo

Revisión de la Literatura

AUDEL PEDROZA BALLESTEROS, MD*

Palabras clave: nódulo tiroideo, pruebas de función de la tiroides, diagnóstico, biopsia con aguja fina, ultrasonografía, cirugía.

Resumen

Los nódulos tiroideos solitarios son entidades comunes y la mayoría de ellos son benignos. El objetivo principal durante la evaluación es determinar los benignos y malignos. Una variedad de estudios diagnósticos están a disposición de los médicos, pero la biopsia por aspiración con aguja fina es considerada como el método de referencia para la evaluación de los nódulos tiroideos. La ecografía se recomienda para guiar dicha biopsia, especialmente en nódulos que son pequeños e incidentales o son parcialmente quísticos o en los que la biopsia con aguja fina inicial fue insuficiente en la primera muestra.

En el caso de los nódulos benignos, el seguimiento debe ser periódico cada 6 a 24 meses, y debe incluir la determinación de los niveles de tirotropina, la palpación del cuello y se recomienda la biopsia por aspiración con aguja fina en los casos de crecimiento o de otros signos sospechosos. Para los nódulos benignos funcionales, el yodo 131 es considerado el tratamiento de elección, aunque la cirugía es igualmente una alternativa, especialmente si el nódulo es muy grande o parcialmente quístico, o si el paciente es joven. De la misma forma, es el tratamiento más recomendado si el nivel de tirotropina está disminuyendo o si se encuentra hipertiroidismo junto con el nódulo tiroideo, debido a los efectos en los huesos y el sistema cardiovascular.

Para nódulos benignos no funcionales no hay una recomendación clínica para el uso de la levotiroxina, aunque se considera esta terapia cuando los niveles de tirotropina están suprimidos, en pacientes mayores de 60 años o en mujeres postmenopáusicas. Si se usa la terapia con levotiroxina, se recomienda solicitar controles periódicos de la tirotropina sérica.

Introducción

El nódulo tiroideo es una entidad muy común. Sólo en los Estados Unidos, se detectan anualmente, aproximadamente, 275.000 nuevos casos de nódulos tiroideos. La prevalencia varía según el método de estudio usado: en un estudio prospectivo en Framingham, Massachusetts, entre 1950 y 1960, se estimó que el riesgo de desarrollar un nódulo tiroideo durante la vida es de 5% a 10%. Diversos estudios con ecografía han revelado la prevalencia de los nódulos tiroideos en la población general entre el 19% y 46%. El aumento de la prevalencia con estudios de ecografía se debe al descubrimiento de pequeños nódulos que no se detectan con la palpación (generalmente, menores de 1,5 cm); además, los estudios con ecografía revelaron que un significativo número de nódulos que son detectados clínicamente como solitarios ocurren en el contexto de nódulos múltiples. Brander y colaboradores reportaron que solamente 38% de los nódulos detectados clínicamente se habían demostrado con la ecografía de alta resolución (1).

La verdadera prevalencia de nódulos tiroideos puede ser extrapolada de los estudios que incluyen el estudio patológico de la glándula tiroides. Mortensen, et al. Reportaron una prevalencia de nódulos del 49,5% en 821 glándulas tiroides que fueron removidas durante autopsias de pacientes con glándulas tiroideas ‘normales’ (2,3).

Independientemente de la incidencia de nódulos tiroideos, la pregunta crítica permanece y es cuándo es maligno un nódulo tiroideo. Las guías clínicas para el manejo de los pacientes con nódulo tiroideo fueron publicadas en 1996 por la American Thyroid Association para orientar a los clínicos (4-6). En las pasadas décadas el avance de los medios diagnósticos, como la gammagrafía, el ultrasonido, la tomografía computadorizada, la resonancia magnética y la biopsia por aspiración con aguja fina, han ayudado a los cirujanos a identificar los nódulos malignos. Ningún examen por sí mismo es enteramente seguro y los cirujanos deben ser juiciosos en el uso de estas herramientas (7,8).

Evaluación Clínica

La presentación usual de un nódulo tiroideo es una masa asintomática la cual es descubierta por el paciente o el cirujano. Se requiere una investigación a fondo de los antecedentes del paciente. Los factores que incrementan el riesgo de que sea maligno incluyen la irradiación previa de la cabeza y el cuello, el rápido crecimiento, los síntomas de compresión o invasión como disfagia, disfonía y hemoptisis, el sexo masculino, el dolor, la edad menor de 20 años o mayor de 60 años, la historia familiar de cáncer tiroideo o de neoplasia endocrina múltiple; la apariencia y tamaño del nódulo cuando se está recibiendo terapia de supresión es especialmente preocupante (9).

El examen físico con palpación es subjetivo y depende de la experiencia del cirujano y de la contextura del paciente, los nódulos de 0,5 a 1 cm pueden ser detectados por palpación; sin embargo, la determinación del tamaño del nódulo varía de examinador a examinador.

Los hallazgos preocupantes en el examen físico incluyen los nódulos mayores de 4 cm, la fijación a la piel adyacente y al tejido subcutáneo lo cual indica invasión al tejido extraglandular, y la palpación de ganglios linfáticos en la presencia de nódulos tiroideos, lo cual aumenta la posibilidad de metástasis regionales. Por el contrario, los nódulos tiroideos detectados en una tiroides difusa, irregular y firme pueden sugerir una tiroiditis crónica, aunque la posibilidad de neoplasia maligna no se puede excluir porque 14% a 20% presentan una tiroiditis focal o difusa (10).

El examen laríngeo debe ser una parte integral del examen físico, la presencia de la parálisis de una cuerda vocal sugiere un proceso maligno que compromete el nervio laríngeo recurrente. La tráquea proximal también debe ser examinada para descartar compresiones o compromiso de la luz por la neoplasia. Un estudio con bario o una endoscopia están indicados en los casos de pacientes con disfagia (11).

En resumen, son importantes la cuidadosa y sistemática historia clínica y el examen físico en busca de signos de procesos malignos en el paciente con nódulos tiroideos, sobre todo cuando los exámenes diagnósticos son equívocos o inconclusos porque la decisión de practicar una cirugía puede basarse solamente en los factores de riesgos encontrados.

Exámenes de Laboratorio

Los exámenes de laboratorio son esenciales en la evaluación de los pacientes con nódulo tiroideo. Los estudios de laboratorio más comúnmente usados incluyen tirotropina (TSH), T4, T3, tiroglobulina, anticuerpos antitiroglobulina, velocidad de eritrosedimentación y calcitonina. Son complementarios porque sólo la calcitonina es un buen factor predictor de neoplasia maligna (12).

El estado funcional de la glándula tiroides debe ser evaluado cuando se presenta un paciente con nódulo tiroideo. Generalmente se solicitan T4 y T3 en la cónsulta inicial. Sus niveles pueden fluctuar dependiendo de los niveles circulantes de tiroglobulina. El examen más útil son los niveles de T4 libre, el cual se correlaciona mejor con la actividad hormonal en el cuerpo. La determinación de TSH es un examen necesario para detectar anormalidades de la función tiroidea; la alta sensibilidad de la TSH permite detectar alteraciones de la función tiroidea antes que la T3 y T4 varíen. Muchos pacientes con nódulos tiroideos son eutiroideos y, por esta razón, la tirotropina puede estar normal; cuando una tirotropina es anormal se deben determinar los niveles de T3 y T4: una tirotropina disminuida indica hipertiroidismo o una glándula autónoma funcional o tirotoxicosis, mientras una TSH elevada indica hipotiroidismo o tiroiditis. En ambos casos, la glándula puede encontrarse alargada o nodular (13).
Se debe obtener un cuadro hemático completo con velocidad de eritrosedimentación en hallazgos clínicos de inflamación o tiroiditis infecciosa. Los anticuerpos antitiroideos son útiles en el diagnóstico de la tiroiditis de Hashimoto, diagnóstico que no excluye la presencia de procesos malignos y, de hecho, existe el riesgo de que se presente en estos pacientes, la cual debe ser excluida.

También se deben obtener los títulos de tiroglobulina para el seguimiento de estos pacientes. Muchos factores pueden producir falsos niveles de tiroglobulina, algunos de ellos incluyen la cantidad de receptores de tiroglobulina, el volumen de la glándula tiroidea, presencia de inflamación, radiación de la tiroides, hipoxia, hemorragia, biopsia o cirugía previa, bocio multinodular, disminución de la función renal, fumadores y niveles de estrógeno.

Uno de los factores que más limitan los resultados de la tiroglobulina es la presencia de anticuerpos antitiroglobulina. Éstos pueden aparecen en 10% de las personas sanas y en 15% a 30% de los pacientes con cáncer tiroideo. Los anticuerpos antitiroideos aparecen en el 100% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y entre 89% y 98% de los pacientes con enfermedad de Graves. Los procesos benignos o malignos pueden reportar niveles elevados de tiroglobulina; un estudio preoperatorio no debe ser usado para excluir procesos malignos de la tiroides y no sirve en la evaluación de los pacientes con nódulo tiroideo; el mejor uso es para el seguimiento de los pacientes con cáncer tiroideo después de tiroidectomías (14,15).

Se debe considerar la determinación de calcitonina —que no se usa de rutina en la actualidad— en los pacientes con alto riesgo de carcinoma medular o neoplasia endocrina múltiple. Los recientes estudios proponen el uso rutinario de la calcitonina después del test de secreción de pentagastrina si se detectan niveles alterados de calcitonina en los pacientes que están siendo evaluados por un nódulo tiroideo. Se argumenta lo anterior porque, primero, la incidencia del carcinoma medular esporádico parece verse más frecuentemente que en épocas anteriores, con una prevalencia estimada de 0,6% a 1,5% en pacientes con nódulos tiroideos; segundo, el carcinoma medular esporádico es muy difícil de diagnosticar con una muestra de biopsia por aspiración con aguja fina (al contrario del carcinoma medular familiar el cual se diagnostica en forma temprana como resultado de la historia familiar y de las pruebas genéticas), se presenta en estadios tardíos, generalmente con metástasis regionales (16), y los niveles de calcitonina de exámenes seriados lleva a la identificación de este agresivo tumor en los estadios tempranos (tumor microscópico sin metástasis ganglionares).

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* Cirujano general, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C. Hospital de Soacha “Mario Gaitán Yanguas”.