Terapia de Presión Negativa, Estudios en Animales

Muchos estudios basados en experimentación con animales han validado la eficacia de la terapia de presión negativa; uno de los más importantes fue el realizado por Morykwas y Argenta, en 1997, quienes compararon el uso de la presión negativa y la curación con gasa húmeda, en cerdos de 20 kg de peso a los cuales se les produjeron dos heridas en la línea media, una de ellas se trató con gasa húmeda y la otra con presión negativa. Las variables que se estudiaron fueron la perfusión local, la aparición de tejido de granulación y la disminución del recuento bacteriano. En el estudio se concluyó que el uso de presión negativa acelera la aparición de tejido de granulación en un 103,4%, comparado con la gasa húmeda que lo hace en 63,3%, disminuye el recuento bacteriano por debajo de 100.000 organismos por gramo de tejido y optimiza la perfusión local al disminuir el edema (10-12, 33).

Indicaciones y Contraindicaciones

Antes de utilizar la terapia de presión negativa es muy importante evaluar el lecho de la herida, especialmente, para constatar que no exista necrosis; se debe desbridar el tejido necrótico antes de utilizar esta terapéutica.

La Food and Drug Administration (FDA) aprobó la terapia de presión negativa en marzo de 1995, para el tratamiento de heridas de difícil cicatrización. Sus indicaciones se ampliaron en enero de 2000; se extendieron a heridas crónicas, agudas postraumáticas, e injertos de piel.

Se consideran contraindicaciones absolutas para el uso de la terapia de presión negativa las heridas con tejido necrótico, la osteomielitis no tratada, las fístulas no organizadas y la malignidad; una contraindicación relativa de la terapia de presión negativa es su uso sobre estructuras vasculares (15-18).

Indicaciones Clínicas

Actualmente, la terapia de presión negativa es una modalidad de tratamiento para una amplia gama de heridas, tanto agudas como crónicas, y en diferentes partes de la economía. Sus indicaciones son (3, 19-25):

1. abdomen abierto y síndrome de hipertensión abdominal;
2. úlceras de decúbito;
3. pie diabético;
4. heridas posquirúrgicas complicadas infectadas;
5. heridas postraumáticas ortopédicas complicadas;
6. úlceras vasculares de los miembros inferiores;
7. fístulas gastrointestinales;
8. injertos de piel; y
9. heridas del esternón complejas posesternotomía.

Abdomen abierto y síndrome de hipertensión abdominal. El abdomen abierto, como su nombre lo indica, consiste en comunicar la cavidad abdominal con el medio externo por medio de una bolsa de polietileno u otro elemento que permita la contención de las vísceras abdominales; hay diferentes causas por las cuales es necesario dejar a un paciente con el abdomen abierto; las más frecuentes son la peritonitis terciaria, la pancreatitis, el síndrome de hipertensión abdominal y la
cirugía de control de daños.

El síndrome de hipertensión abdominal se caracteriza por aumento de la presión abdominal, que causando disminución de la perfusión esplácnica y la motilidad diafragmática, y genera complicaciones sistémicas (20, 26, 27).

La terapia de presión negativa está ampliamente aceptada como opción terapéutica en los casos de abdomen abierto y síndrome de hipertensión abdominal.

Las ventajas de esta terapéutica son:

a. disminuye los defectos abdominales gigantes;
b. permite el cierre temprano de la cavidad abdominal;
c. disminuye la necesidad de lavados peritoneales;
d. disminuye los costos;
e. disminuye el tiempo de enfermería en las unidades de cuidado intensivo y la contaminación externa, y
f. recolecta y cuantifica el fluido inflamatorio abdominal, evita la hipotermia y controla mejor el equilibrio hidroelectrolítico del paciente.

Úlceras de decúbito, antiguamente llamadas escaras, reflejan el cuidado de enfermería y atención al paciente con incapacidad para moverse, tanto en instituciones hospitalarias como en unidades de cuidado intermedio o paliativo. En Estados Unidos, es la herida crónica más frecuente en los Home Care y representa un alto costo para los servicios de salud, con una elevada morbimortalidad.

Muchos de los pacientes que ingresan por los servicios de urgencias con úlceras de decúbito, se caracterizan por presentar desnutrición, infección y abandono social, además de graves infecciones locales e inclusive sistémicas que representan una emergencia quirúrgica, amenazan la vida del paciente, y necesitan desbridamientos quirúrgicos amplios, terapia antibiótica sistémica y, frecuentemente, el uso de colostomías derivativas; se requiere el concurso de múltiples especialistas, es decir, cirujano general, cirujano plástico y grupo de soporte nutricional. Después de compensar al paciente y tratar al máximo sus morbilidades asociadas, la terapia de presión negativa constituye una excelente arma para el cierre rápido y definitivo de las úlceras de decúbito, especialmente, con su uso en forma ambulatoria en los ancianatos o sitios de cuidado intermedio.

Es importante recalcar que, especialmente en los casos de úlceras de decúbito, y pie diabético, el desbridamiento quirúrgico es el primer paso a seguir y nunca se debe colocar presión negativa hasta que no se haya retirado totalmente el tejido necrótico de la herida (3, 19, 28-31).

Pie diabético. La diabetes mellitus se ha convertido en una pandemia que afecta, principalmente, a los obesos caucásicos y la población hispana; las complicaciones de la diabetes en las extremidades inferiores son la principal causa de su amputación en los Estados Unidos.

Existen dos tipos de complicaciones, el pie diabético neuropático y el pie diabético neuroisquémico. El primero de ellos se caracteriza por todo el conjunto de alteraciones sensitivas, autonómicas y motoras que generan úlceras neuropáticas por falta de sensibilidad o deformidad anatómica del pie. El pie diabético neuroisquémico es menos frecuente y está causado por la enfermedad arterial del diabético, que no es más que la arteriosclerosis de evolución más rápida y maligna que en las personas sin diabetes, con afectación de troncos medios y distales de la extremidad inferior (32, 34-37).

Ya existen múltiples estudios en la literatura que avalan el uso de la terapia de presión negativa para el manejo de cualquier complicación de la diabetes en los miembros inferiores, que ha demostrado que evita la amputación de la extremidad o disminuye su nivel, baja los costos y el tiempo de manejo ambulatorio, controla la infección local y hace menor la necesidad de lavados quirúrgicos o desbridamientos; de esta manera, se disminuyen los costos para los servicios de salud y las complicaciones para los pacientes, especialmente, el temor a una amputación mayor.

Heridas posquirúrgicas complicadas. Con el aumento de la expectativa de vida y la aparición de más procedimientos quirúrgicos para diferentes patologías, es de esperarse que las complicaciones quirúrgicas también aumenten; las heridas infectadas y dehiscentes toracoabdominales o de esternón son una complicación que genera tiempos de hospitalización prolongados, infección local y sistémica, y eventualmente, hasta la muerte. Para este tipo de heridas, la terapia convencional con cubrimiento de las heridas con gasas no es el adecuado y se necesita la terapia de presión negativa para el cierre de la herida o, por lo menos, para su preparación para un cubrimiento diferido por el cirujano plástico; además, genera un ambiente estéril y hermético, previniendo la contaminación externa y la pérdida de fluidos y temperatura (38-40).

Heridas postraumáticas ortopédicas complicadas. Con el aumento del uso de vehículos automotores y de las velocidades que logran, los accidentes se han hecho más frecuentes, generando grandes traumas ortopédicos que requieren de material de osteosíntesis y, muchas veces, exposiciones óseas

La terapia de presión negativa ha mostrado ser una medida eficaz para el manejo de heridas ortopédicas amplias, tipo degloving, y exposiciones articulares, óseas y de material protésico ortopédico, al estimular la formación de tejido de granulación sobre estas estructuras y así poder realizar cierre diferidos (41-44).

Úlceras vasculares de los miembros inferiores. Las úlceras más comunes y las heridas crónicas más frecuentes son las úlceras venosas secundarias a insuficiencia venosa crónica. Su manejo se basa en el cuidado local de la herida con apósitos especializados, la compresión elástica y los hemorreológicos; la terapia de presión negativa se deja para los casos que no responden o las heridas muy grandes de difícil cierre, en los cuales la terapéutica antes mencionada ha fallado.

Los otros tipos de úlceras vasculares, como las arteriales y vasculíticas, pueden manejarse con terapia de presión negativa, siempre y cuando la causa de base de la úlcera se controle, es decir, se obtenga un buen flujo arterial distal y se controle la autoinmunidad (2, 3, 45, 46).

Fístulas gastrointestinales. La terapia de presión negativa ha generado un cambio significativo en el manejo de las fístulas gastrointestinales.

Recordemos que una fístula es la comunicación anormal entre dos epitelios; existen muchas causas, entre las cuales la posquirúrgica es la más común. Las fístulas generan trastornos hidroelectrolíticos graves, desnutrición y complicaciones locales, como quemadura de la piel e infección, entre otras. Los pacientes pueden fallecer por sepsis o desnutrición.

La terapia de presión negativa se ha convertido en la mejor opción en los casos de fístulas gastrointestinales, en vista de la efectividad y la rapidez en su cierre, además de la comodidad y la disminución de complicaciones, para el paciente y los profesionales de la salud; permite canalizar el líquido inflamatorio, controlar su volumen y el cierre progresivo de la herida (1, 2, 20, 47-49).

Injertos de piel. Una medida terapéutica para el cierre de heridas después de la aparición de tejido de granulación, es el cierre quirúrgico por medio de injertos de piel. La integración de estos injertos se aumenta y optimiza con la terapia de presión negativa que, además, disminuye la incidencia de infección. En la cirugía plástica el uso de la terapia de presión negativa viene aumentando cada día, dados los beneficios que ha mostrado, especialmente, en el manejo de heridas postraumáticas con degloving y pérdidas importantes de piel, y en los casos de cirugías de resección amplia por cáncer (1- 3, 46, 47, 50).

Heridas esternales complejas posesternotomía. Dado el aumento de procedimientos cardiovasculares en gente mayor, la incidencia de complicaciones en los abordajes también aumenta. Las infecciones del esternón son una complicación temida por los cirujanos torácicos y cardiovasculares, ya que pueden generar altos costos, mediastinitis y muerte.

El tratamiento de este tipo de heridas ha evolucionado en los últimos diez años y ha cambiado debido a la introducción de la terapia de presión negativa.

Antiguamente se usaban los lavados continuos y las infusiones con diferentes sustancias. El uso de colgajos, como el del músculo pectoral mayor, el dorsal ancho, el recto abdominal y el uso de epiplón, ha mostrado algunos beneficios, pero la terapia de presión negativa es actualmente el tratamiento de referencia (51, 52).