Trabajos Libres XXXIII Congreso Nacional: Experiencia en Cirugía Laparoscópica Colorrectal

En el Hospital Militar Central de Bogotá, 2005-2007

Carlos E. Martínez, Nairo J. Senejoa,
Heinz Ibáñez, Lina Mateus, José Hormaza,
Javier Carrera, Juan Carlos Reyes
Hospital Militar Central, Bogotá, D.C.

A nivel mundial son muchas las publicaciones que existen al respecto de la aproximación laparoscópica de la patología colorrectal, incluso con estudios serios multicéntricos, aleatorios, con adecuado tamaño de muestra y que son llevados a cabo en instituciones y por cirujanos con suficiente experiencia como para ser tenidos en cuenta a la hora de dar credibilidad a dichas intervenciones y, de esta forma, llegar a ser aplicados en nuestro medio. El impacto tecnológico, especialmente en el campo de la electrónica, el desarrollo de instrumental cada vez más sofisticado y el ingenio y la destreza del cirujano son los principales factores que han permitido la multiplicación del número de procedimientos posible por técnicas de invasión mínima. La oncología quirúrgica también se ha beneficiado de esta constante evolución.

Sin embargo, el fundamento de una buena práctica clínica no debe ser tan sólo la factibilidad de realizar un procedimiento específico utilizando una nueva técnica, sino también, la conveniencia del acto, la posibilidad que otros tienen de reproducirlo y los costos del mismo.

Se han llevado a cabo reportes aislados de series de casos de tales intervenciones, de tamaño de muestra pequeños, en instituciones reconocidas a nivel latinoamericano y en nuestro país, y que han contado con la participación de cirujanos generales y especializados en técnica videoasistida, con formación en Europa y Estados Unidos en centros de entrenamiento como programa formal o de forma asistencial.

Éstos han permitido dar los primeros pasos en este campo, novedoso en nuestro medio, teniendo en cuenta los datos recolectados que indican que la accesibilidad a la técnica es muy baja pero con un gran retraso tecnológico si se le compara con lo que sucede día a día a nivel mundial. Sin embargo, se les abona el hecho de implementar tal práctica a nivel nacional, como una forma de no mantenernos al margen de la innovación tecnológica a pesar de ser considerados países del tercer mundo, a fin de poner la tecnología al servicio de la comunidad.

Asimismo, se ha tenido como justificación para no implementar dichos procedimientos el hecho de ser considerados “de alto costo e imposibles de asumir por la limitación económica existente en nuestros países” y, principalmente, la posición de los gobiernos, al no dejar que sean las condiciones de negociación entre los aseguradores y los prestadores las que definan los procedimientos y técnicas realizables, teniendo en cuenta fundamentalmente el concepto de “tarifa”.

En nuestro medio se carece de un programa formal de adiestramiento laparoscópico específico, lo cual causa dificultades técnicas y estratégicas para la realización de determinadas cirugías de mayor complejidad y, principalmente, de colon y recto.

No es suficiente ser un buen especialista en colon y recto para realizar la cirugía laparoscópica con éxito; de la misma manera, no es suficiente ser entrenado en laparoscopia sin la adecuada formación como cirujano colorrectal.

Debe establecerse un nuevo concepto para el presente, para que los resultados sean coherentes en todos los sectores. Se debe enfrentar la cirugía laparoscópica como una alternativa terapéutica, que puede ser utilizada o no serlo, pero que, al hacerlo de forma correcta, podrá cambiar algunos conceptos ideológicos.

En el Hospital Militar Central, a partir del año 2005, se han venido realizando procedimientos quirúrgicos laparoscópicos, tanto para patología benigna como para la maligna, sin apartarnos de los estándares de calidad mundial. Todo esto ha estado enmarcado en el desarrollo de estos procedimientos de la mano de un tutor o mentor, siguiendo los lineamientos de una curva de aprendizaje, sin sacrificar los resultados, lo cual es el fin último, basados en el hecho de ser “especialistas con experiencia”, con programa de formación académica en cirugía colorrectal y contar con recursos, tanto de materia prima como de infraestructura; también, puestos a disposición de la población general que busca y requiere de nuestros servicios, población adulta mayor de todo el territorio nacional y de diferentes niveles socioculturales.

Hipótesis. Con este proyecto se pretende analizar y describir los resultados obtenidos en nuestra experiencia con la población de pacientes del Hospital Militar Central de Bogotá, que se presentaron con patología colorrectal, tanto benigna como maligna, en el periodo comprendido de 2005 a 2007. Esta población fue susceptible de intervención laparoscópica. Se identificaron: las variables demográficas de edad, sexo y morbilidad asociada; las indicaciones que motivaron la intervención (patología benigna o maligna); el tipo de intervención realizada; la tasa de conversión; la morbimortalidad; el tiempo quirúrgico promedio; la estancia hospitalaria, y el tiempo hasta el inicio de la vía oral.

Materiales y métodos. Se trata de un estudio descriptivo, de series de casos de la población intervenida por vía laparoscópica por patología colorrectal, tanto benigna como maligna, en el Servicio de Coloproctología del Hospital Militar Central, en el periodo 2005-2007, los procedimientos fueron realizados por los diferentes especialistas del servicio y, en algunas ocasiones, con el concurso de un tutor o mentor.

Resultados. Se analizaron las diferentes variables demográficas, edad, sexo, morbilidad asociada, así como la patología que motivó la intervención, el tipo de cirugía realizada, el tiempo quirúrgico, la tasa de conversión, la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y el tiempo hasta el inicio de la vía oral.

En total se realizaron 48 procedimientos quirúrgicos por vía laparoscópica, en 27 mujeres y 21 hombres, con edad promedio 59,8 años (18 a 90 años). La patología benigna correspondió a 16 casos, distribuidos así: 6 por vólvulo del sigmoide, 5 por patología diverticular (falta de respuesta al manejo médico, 2, diverticulitis a repetición, 2, y sangrado, 1), 4 por prolapso rectal y 1 por patología apendicular (plastrón apendicular).

Los 32 casos de patología maligna se distribuyeron así: 1 caso de tumor quístico apendicular (mucocele), 2 en colon transverso, 2 en colon descendente (ángulo esplénico), 4 en colon sigmoide, 10 en recto y 13 en ciego y colon ascendente. De las 10 lesiones malignas en recto, en 6 se instauró terapia con neoayuvantes (tercio medio e inferior).

La patología asociada se presentó en número de una hasta cinco y correspondió a: diabetes mellitus, 8 pacientes; hipertensión arterial sistémica, 18; cardiopatía hipertensiva, 1; dislipidemia, 2; EPOC, 8 (2 con dependencia al O2, 1 con fibrosis pulmonar, 1 con esclerodermia pulmonar y 1 con hipertensión pulmonar); enfermedad cerebrovascular, 2; insuficiencia cardiaca congestiva, 2; bloqueo auriculoventricular y marcapasos, 1; arritmia supraventricular, 1; enfermedad de Parkinson, 1; demencia multifactorial, 1; insuficiencia renal crónica y hemodiálisis, 2; tumor pulmonar, 1; cáncer de mama, 1; leucemia linfocítica, 1, y cirrosis hepática, 1.

El paciente más comprometido fue una mujer de 76 años que cursaba con adenocarcinoma del ángulo hepático, a quien se le realizó colectomía radical derecha, y presentaba como morbilidad asociada cáncer de mama, leucemia linfocítica, insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial y EPOC.

Los procedimientos practicados fueron los siguientes:

una biopsia de epiplón y peritoneo(2,1%), una apendicectomía (2,1%), una resección abdominoperineal (2,1%), 2 colectomías subtotales (4,16%), 2 resecciones anteriores bajas de recto (4,16%), 3 resecciones anteriores ultrabajas (6,25%), 4 colectomías izquierdas (8,3%), cuatro proctopexias (8,3%), 6 sigmoidectomías (12,5%), 10 resecciones anteriores altas de rectosigmoide
(20,8%) y 14 colectomías derechas (29,1%).

El tiempo quirúrgico promedio fue de 180,52 minutos (50 a 360 minutos). Las pérdidas sanguíneas promedio fueron de 173,54 ml (0 a 1.000 ml).

La estancia hospitalaria promedio fue de 5,4 días (0 a 10 días).

El tiempo promedio para el inicio de la vía oral fue de 2,0 días (0 a 7 días).

La tasa de conversión en la serie se situó en el orden de 18,75%.

Con respecto a morbimortalidad que se presentó, se encontró lo siguiente:

• Intraoperatoria: una lesión diafragma izquierda manejada con toracostomía a drenaje cerrado; una lesión de asa delgada y una extravasación de tinta china en un paciente con marcación prequirúrgica.
• Posoperatoria: un tromboembolismo pulmonar; una trombosis venosa profunda; dos pacientes con intubación prolongada, uno de ellos con estenosis traqueal y neumonía asociada a respirador; una ISO profunda; una lesión uretral por sonda vesical; una colección residual subfrénica izquierda manejada percutáneamente y después por cirugía general por laparotomía; una dehiscencia de herida perineal, y una fuga anastomótica manejada con colostomía en doble boca.

Se describen dos muertes no relacionadas con el acto quirúrgico: un paciente masculino de 76 años, sometido a sigmoidectomía por vólvulo, quien presentaba como morbilidad asociada enfermedad de Parkinson y demencia multifactorial, y quien presentó una lesión uretraI por sonda; se le dio salida con una adecuada tolerancia a la vía oral y falleció dos días después. En el otro paciente se practicó rectopexia, la cual fue convertida, y falleció tardíamente meses después por isquemia mesentérica.

Conclusiones. Se describen los resultados de la experiencia inicial en el manejo de patología colorrectal, tanto benigna como maligna, intervenida por vía laparoscópica en el Hospital Militar Central, en el periodo de 2005 a 2007, mostrando las bondades de este tipo de abordaje, principalmente, en el campo de la oncología colorrectal. Se hizo en una población que se aproxima en promedio a los 60 años de edad y que cursa con morbilidad asociada significativa.

Los beneficios se vieron plasmados en la recuperación pronta, inicio temprano de la vía oral y estancias hospitalarias cortas. No se nota un significativo acortamiento de los tiempos quirúrgicos, pero, por tratarse de un servicio en curva de aprendizaje con tutor, se acerca a los tiempos quirúrgicos promedios descritos en la literatura, en este caso en particular, 180 minutos; éste se considera un tiempo quirúrgico aceptable. Asimismo, se presenta una tasa de conversión de 18,75%, relativamente alta, pero justificable si se tienen en cuenta las causas que la motivaron y el hecho de ser una técnica innovadora en el servicio y en nuestro medio, pero, sin sacrificar los resultados, como se observa en la morbimortalidad descrita.

Con base en estos resultados, se torna en una técnica quirúrgica atractiva para el manejo de la patología colorrectal en nuestro medio, cuyos mejores resultados se verán reflejados en la medida en que se cuente con recursos, tanto de infraestructura como de personal entrenado en este tipo de abordajes, que nos sirvan de entores para lograr el fortalecimiento y la capacitación del grupo de profesionales del Servicio de Coloproctología del Hospital Militar Central, para poder alcanzar la excelencia en este campo.