Trabajos Libres XXXIII Congreso Nacional, Cultivos de Bilis Positivos en Pacientes con Derivación de la Vía Biliar

Amy del Mar Piñeres, Carlos Guzmán,
Sergio Iván Hoyos
Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín.

Objetivo. Evaluar la incidencia de microorganismos en la vía biliar en pacientes sometidos a derivación de la vía biliar en una serie de un hospital de referencia durante un periodo de 3 años.

Método. Estudio prospectivo descriptivo de la incidencia de cultivos positivos de bilis, obtenidos mediante aspiración intraoperatoria de los pacientes sometidos a derivación de la vía biliar en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, en el periodo comprendido entre febrero de 2004 y enero de 2007.

Pacientes. Todos los pacientes que requirieron cirugía de la vía biliar para tratar su enfermedad, atendidos en el periodo de tiempo descrito en el hospital por el grupo de cirugía hepatobiliar y de páncreas.

Resultados. El 75,86% de los cultivos fueron positivos y de 14% a 24% fueron negativos. De los pacientes con cultivo positivo, 54% tuvo diagnóstico clínico de colangitis y recibió tratamiento antibiótico,

frente a 45, que no recibió tratamiento antibiótico, sino profilaxis antibiótica prequirúrgica, con evolución postoperatoria similar. De los pacientes con cultivos negativos, 28,57% tuvo diagnóstico clínico de colangitis.

Conclusión. La gran mayoría de los pacientes con cuadros obstructivos de la vía biliar, tiene gérmenes en la bilis y no todos presentan cuadro clínico de colangitis aguda cultivos de bilis positivos, aún sin presentar síntomas de colangitis.

Experiencia del Hospital Universitario del Valle en 51 Resecciones Hepáticas por Tumores Hepáticos

Jaime Rubiano, Eduardo Cañas
Hospital Universitario del Valle, Cali

Introducción. Los mejores resultados en el tratamiento de patología tumoral hepática se obtienen con la resección quirúrgica, que debe realizarse con los estándares de calidad y costo-efectividad aceptados.

Objetivos. Presentar la experiencia de 6 años en el tratamiento quirúrgico de las lesiones tumorales hepáticas benignas y malignas en una unidad de referencia, y conocer la morbimortalidad de estos procedimientos.

Pacientes y métodos. Se trata de un estudio descriptivo, en el periodo de enero de 2000 a enero de 2006, de 51 intervenciones hechas en pacientes con diagnóstico de lesiones hepáticas de origen metastásico, de lesiones primarias de hígado por patología maligna y benigna, o por compromiso tumoral de órganos vecinos.

Resultados. La mitad de los pacientes eran mayores de 50 años. A 19 se les practicó una hepatectomía izquierda y se hizo transfusión en 4. El promedio de estancia hospitalaria fue de 5 días. Un paciente falleció y la morbilidad (20%) se relacionó con resección de otros órganos, íleo prolongado, neumonía hospitalaria o infección de la herida quirúrgica.

Conclusiones. La resección de las lesiones hepáticas es la mejor opción terapéutica en pacientes que cumplen los criterios de resección y en la cirugía moderna esta cirugía tiene muy poca morbilidad.

Absceso Hepático, 6 Años de Seguimiento, Hospital San Juan de Dios, Cali, 1998-2004

Raúl Molina, José Luis Castillo, Liliana Tello
Departamento de Cirugía, Universidad del Valle, Hospital
Universitario del Valle, Cali

Objetivo. Conocer el comportamiento clínico del absceso hepático en Cali en un hospital de segundo nivel de atención.

Materiales y métodos. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de absceso hepático entre enero de 1998 y diciembre de 2004. Se hizo un análisis descriptivo de las variables demográficas y clínicas, con obtención de las medidas de tendencia central.

Resultados. Se evaluaron retrospectivamente las variables que se mencionan en la literatura o en estudios previos; se halló que esta enfermedad predomina en el sexo masculino en proporción de 2,5 a 1 y el promedio de edad de los pacientes fue de 42 años. La mayoría de los pacientes pertenecía al área urbana, sin que se hubiera podido definir alguna relación con una raza determinada.

El síntoma principal fue el dolor seguido de fiebre, náuseas, ictericia y hepatomegalia; los días que transcurrieron entre el inicio de los síntomas y la consulta fueron, en promedio, 13 y los días de hospitalización, 8.

La mitad de los pacientes, aproximadamente, presentaba algún antecedente patológico; la enfermedad biliar y el alcoholismo fueron los principales.

Para el diagnóstico de esta patología se requirió la realización de una ecografía hepatobiliar en la mayoría de los pacientes; se encontró predominio de los abscesos únicos del lado derecho, de diámetro superior a 6 cm.

El tratamiento fue endovenoso en todos los casos y el más común, la asociación de metronidazol, 500 mg cada 8 horas, y gentamicina, 240 mg por día, tuvo el promedio de hospitalización más bajo.

La cuarta parte de los pacientes requirió drenaje percutáneo y las principales causas fueron el tamaño del absceso y la falta de mejoría del paciente. Cada una de las principales complicaciones, derrame pleural y reagudización del cuadro, se presentó solamente en 3% de los pacientes.

No se presentaron muertes en la población estudiada.

Conclusiones. El absceso hepático es una entidad frecuente, de diagnostico clínico, que requiere tratamiento inicial médico empírico por su bajo nivel de detección etiológica. Sólo 25% de los pacientes requirió drenaje percutáneo, especialmente aquéllos con signos de sepsis, sin tener en cuenta el tamaño del absceso.

La combinación de metronidazol y gentamicina fue la más usada, con notable efecto terapéutico y sin ninguna mortalidad.

Correlación Bioquímica y de Anatomía Patológica en Tumores Periampulares Llevados a Whipple

Lina Velásquez, Sergio Hoyos
Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín
Hospital Pablo Tobón Uribe; Grupo de Gastrohepatología,
Universidad de Antioquia, Medellín

Objetivo. Evaluar la experiencia en la unidad de cirugía hepatobiliar y pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, con pacientes con diagnóstico tumor periampular, que fueron sometidos a resección con intención curativa, y valorar su evaluación prequirúrgica con marcadores bioquímicos y biopsia.

Materiales y métodos. Se seleccionaron todos los pacientes que fueron llevados a duodenopancreatectomía cefálica por tumores periampulares. Se evaluaron los niveles del antígeno carcinoembrionario y de CA 19-9?, así como la biopsia previa a la resección, en los que la
tenían; además, se analizaron las características demográficas, manifestaciones clínicas, imágenes, marcadores tumorales y resultado de la biopsia preoperatoria. Todos los casos se correlacionaron con el estudio anatomopatológico definitivo. Se considera que los marcadores de tumor son positivos con cifras de CA 19-9mayor de 37 Ul/ml y antígeno carcinoembrionario mayores de 5 ng/ml.

Resultados. Se realizaron 21 cirugías de Whipple en 8 hombres y 13 mujeres, con una edad promedio de 60 años (16 a 76 años). Clínicamente se manifestaron con dolor en 76,19%, pérdida de peso en 71,42%, ictericia en 57,14%, colangitis en 19,04% y vómito en 9,52%. Las imágenes preoperatorias realizadas fueron: ecografía en 10 pacientes, TAC en 14 pacientes, resonancia magnética en 9 pacientes y colangiopancreatoduodenografía retrógrada endoscópica en 4 pacientes.

En 19 pacientes (90,47%) se realizó medición de marcadores tumorales, los cuales fueron positivos en 68,4% (13 pacientes) y negativos en 15,7%(3 pacientes). Se hizo biopsia preoperatoria en 12 pacientes (51,14%) y se encontraron falsos positivos en 58%, verdaderos positivos en 25% y falsos positivos en 25%.

Conclusión. Los marcadores tumorales y la biopsia preoperatoria no efectivos para el diagnóstico de malignidad y no deben usarse como único instrumento para realizar una resección quirúrgica, ya sea de resección o paliativa.

Pancreatoduodenectomía Cefálica en el Manejo de Tumores Periampulares

Amy del Mar Piñeres, Carlos Guzmán,
Sergio Iván Hoyos
Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín
Hospital Pablo Tobón Uribe, Universidad Pontificia
Bolivariana, Medellín

Objetivo. El principal punto de estudio es la evolución de una serie de pacientes con tumores periampulares a los que se les realizó pancreatoduodenectomía cefálica en el Hospital Pablo Tobón Uribe, en un período de tres años.

Método. Estudio descriptivo y prospectivo de la evolución clínica de los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía cefálica, en el Hospital Pablo Tobón Uribe por el grupo de de cirugía hepatobiliar y de páncreas, desde octubre de 2003 hasta enero de 2007. Los pacientes fueron includos en la serie después de conocerse el diagnóstico clínico y paraclínico y recomendárseles el tratamiento mediante la cirugía de Whipple en el servicio de consulta externa o de hospitalización.

Pacientes. Se incluyeron todos los pacientes a los cuales se les realizó pancreatoduodenectomía cefálica. Ningún paciente de esta serie se excluyó.

Variables. Las variables consideradas fueron: edad, sexo, morbilidad asociada, diagnóstico de ingreso, diagnóstico patológico definitivo, tiempo operatorio, sangrado, necesidad de transfusión de hemoderivados y número de unidades requeridas, mortalidad y complicaciones postoperatorias.

Resultados. Esta serie reúne 19 pacientes en el período comprendido entre octubre de 2003 y enero de 2007. La edad promedio fue de 60 años, con un rango entre 16 y 76 años; fueron 6 hombres y 13 mujeres.

A todos los pacientes se les practicó pancreatoduodenectomía cefálica, con un tiempo quirúrgico promedio de 286,84 minutos. El tiempo mínimo fue de 200 minutos en un paciente y el tiempo máximo fue de 390 minutos en otro. El promedio de sangrado intraoperatorio fue de 642,11 ml, el mínimo fue de 200 ml en dos pacientes y el máximo de 3.500 ml en otro, el cual falleció.

De los19 pacientes, 8 no requirieron transfusión de hemoderivados, 11 requirieron transfusión; el número máximo de unidades requeridas fue de 7 en un paciente con cáncer de papila, el cual falleció. El promedio de unidades requeridas por paciente fue de 1,87.

El tiempo mínimo de estancia en la unidad de cuidado intensivo fue de 1 día, en 11 pacientes, y el máximo de 7 días, en un paciente, con un promedio de 1,84 días.

El tiempo máximo en cuidados especiales fue de 3 días, en 11 pacientes; 8 pacientes no requirieron hospitalización en esta unidad, sino que, de la unidad de cuidados intensivos, fueron trasladados directamente al servicio de hospitalización general. Sólo un paciente falleció día de la cirugía y uno estuvo hospitalizado durante 45 días, de los cuales sólo uno en la unidad de cuidado intensivo, y no estuvo en la unidad de cuidados especiales.

De los 19 pacientes, 3 fallecieron (15,7%), uno con diagnóstico de pancreatitis eosinofílica, otro con cáncer de papila y otro con colangiocarcinoma distal.

Conclusión. Esta serie corresponde a un grupo de cirugía hepatobiliar y de páncreas de un hospital de referencia de Medellín, que muestra una mortalidad similar a la de las series reportadas en la literatura con un número similar de pacientes; está de acuerdo con lo reportado por la literatura mundial en cuanto a complicaciones y calidad de vida de los pacientes.

Valor de los Signos y Síntomas Propuestos para el Diagnóstico de Apendicitis Aguda en un Escenario Clínico Real.

Adolfo Gonzalez Hadad, Alberto García,
Andrés García, Raúl Molina, Mauricio Millán.
Departamento de Cirugía de la Universidad del Valle

Hipótesis. ¿Todos los signos y síntomas utilizados para evaluar un paciente con apendicitis tienen el mismo valor?

Materiales y métodos. Se trata de un estudio analítico de tipo casos y controles prospectivo realizado durante un año, 1 de julio de 2003 y 31 de junio de 2004, con participación de tres instituciones de la ciudad de Santiago de Cali, Colombia: Clínica Comfandi Tequendama, Hospital Mario Correa Rengifo y Hospital San Juan de Dios. La metodología empleada para este estudio incluye la estandarización de las definiciones y las técnicas del examen físico en las tres instituciones participantes.

Se definieron como casos aquellos pacientes a quienes se les comprobó apendicitis por el examen de patología y como controles aquellos con patología negativa para apendicitis o el cuadro clínico negativo para apendicitis (pacientes no intervenidos quirúrgicamente, en quienes se realizó seguimiento hasta 30 días)

Análisis Individual. Se construyeron tablas de 2 x n para evaluar el grado de asociación entre cada uno de los signos y síntomas y riesgo de tener apendicitis. Se calculo el OR e IC 95% binomial, para determinar cual o cuales signos o síntomas tienen una asociación estadísticamente significativa con el desarrollo de apendicitis y cual es la fuerza de asociación.

Análisis con Asociación de Conjunto. Sobre el conjunto de datos obtenidos se ajusto un modelo de regresión logística, a través del cual se busca predecir la probabilidad de que un individuo presente apendicitis, dados un conjunto de síntomas observados en el momento de la consulta.

El modelo de predicción escogido es el siguiente:

Resultados

1. Análisis Individual. Fueron incluidos 479 pacientes; 211 hombres (44.1%) y 268 mujeres (55.9%). La edad fluctuó entre 13 y 78 años, con un promedio de 24.5 +/- 12.0.

305 pacientes, (64%), tuvieron apendicitis aguda confirmada histológicamente. En los 174 casos restantes el diagnóstico de apendicitis fue descartado en 50 por el examen histológico del apéndice cecal extirpado quirúrgicamente y en 124 por el seguimiento hasta 30 días de los sujetos dados de alta, sin ser intervenidos quirúrgicamente.

La proporción de pacientes en quienes se confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda fluctuó entre 60% y 71%, en las diferentes instituciones participantes.

El intervalo entre el inicio de los síntomas y la valoración médica varió entre 3 y 720 horas, con un promedio de 29.8, +/-53.8.

El síntoma inicial fue dolor abdominal en 456 pacientes (95.2%), seguido por fiebre en 12 (2.5%) y vómito en 6 (1.3%). El área de mayor dolor fue localizada en la fosa iliaca derecha en 421 casos (87.9%) y se reportó migración del epigastrio o el mesogastrio a la fosa iliaca derecha en 280 pacientes (58.5%). En 103 ocasiones, (21.5%), se registró al menos un episodio de dolor semejante en el pasado.

338 pacientes (70.5%), refirieron anorexia y 224 (46.8%) vómito.

Al examen físico se encontró una frecuencia cardiaca de 120 o más latidos por minuto en 98 casos (20.5%) y una temperatura de 37.5o C en 131 ocasiones (27.3%).

Se identificó que la FID era el área de máximo dolor a la palpación abdominal en 440 pacientes (91.1%), defensa localizada en 286 (59.7%), dolor a la percusión sobre la FID en 280 (58.8), signo de Blumberg en 304 (63.5%), signo de Rovsing en 179 (37.4), signo del Psoas en 87 (18.2%) y signo del Obturador en 64 (13.4%). La percusión de la plantar del pie derecho de realizó en 433 casos y fue dolorosa en 82 (17.2%).

Se destacaron por su asociación con apendicitis, estadísticamente significativa, los síntomas: Migración del dolor OR 4,35 y Anorexia OR 3,9 y los signos de: Blumberg OR 7,95, Defensa involuntaria en FID OR 5,21, Dolor a la palpación en FID OR 4,48, Dolor a la percusión en FID OR 4,09 y Rovsing OR 3,9

Se destacaron por una asociación con apendicitis estadísticamente significativa: Síntomas; Migración del dolor OR 4,35 y Anorexia OR 3,9 y los Signos: Blumberg OR 7,95, Defensa involuntaria en FID OR 5,21, Dolor a la palpación en FID OR 4,48, Dolor a la percusión en FID OR 4,09 y Rovsing OR 3,9

2. Asociación de Conjunto. Para analizar la asociación del conjunto de síntomas y signos se utilizo un test de regresión logística. Se seleccionaron como variables para el presente modelo aquellas que presentaron el mejor poder diagnostico en el análisis individual, tales como: Dolor Fosa Iliaca Derecha, Defensa en FID, Blumberg, Rovsing y Migración del dolor

En total fueron incluidos 475 registros de los cuales 302 presentaron diagnostico de apendicitis por prueba patológica y 173 no. Finalmente los resultados obtenidos luego de ajustar el modelo y eliminar los coeficientes no significativos se encontro que para el presente estudio la ausencia de estos nos da una probabilidad de 8,9% y la presencia de los cinco, una probabilidad de 92,3% de tener una apendicitis.

Conclusión. No existe un síntoma o signo que de manera individual tenga la fuerza suficiente para predecir si un paciente tiene apendicitis, de todos los signos y síntomas descritos para hacer él diagnostico de apendicitis hay unos con mas poder diagnostico para el clínico. Por otro lado la probabilidad de hacer el diagnostico de apendicitis aumenta si sumamos signos y síntomas de mayor poder.