Trabajos Libres XXXIII Congreso Nacional, El Síndrome de Compresión Biliar Extrínseca Benigna (Síndrome de Mirizzi),

Experiencia de Cinco Años en el Hospital de San José

Guillermo E. Aldana, Carolina M. Rodríguez
Servicio de Cirugía General, Hospital de San José,
Fundacion Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá,
D.C.

Hipótesis. El síndrome de compresión biliar extrínseca (síndrome de Mirizzi) es una entidad quirúrgica poco frecuente, que supone un reto quirúrgico en su diagnóstico y manejo.

Métodos. En un estudio retrospectivo de serie de casos, se revisaron 934 colecistectomías llevadas a cabo en el Hospital de San José, desde 2001 hasta 2005. Se evaluaron 36 casos de pacientes con síndrome de Mirizzi: 31 (86%) de tipo I, 1 (2,7%) de tipo II, 3 (8,3%) de tipo III y 1 (2,7%) de tipo IV.

Resultados. De 934 colecistectomías practicadas en el Hospital de San José entre el 2001 y el 2.005, se diagnosticó síndrome de Mirizzi en 36 pacientes: 31 de tipo I, 1 de tipo II, 3 de tipo III y 1 de tipo IV. Con respecto al sexo, se encontraron 27 mujeres y 9 hombres.

Para el síndrome de Mirizzi, se realizaron 23 colecistectomías totales, 3 colecistectomías subtotales, 2 esfinteroplastias, 2 hepaticoyeyunostomías y 10 colangiografías intraoperatorias.

Murió un paciente con síndrome de Mirizzi tipo III, con fístula biliar y sepsis abdominal, quien requirió hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.

Conclusiones. El síndrome de Mirizzi es una entidad rara, la cual se debe considerar siempre en el diagnóstico de colelitiasis; su identificación determina un manejo quirúrgico ideal y la disminución de la morbimortalidad.

Nuestro trabajo muestra una frecuencia elevada de este cuadro clínico (3,85%), en contraposición a la literatura mundial.

Recomendamos, como Yang-Tan et al., la utilización de colecistectomía y reconstrucción con hepaticoyeyunostomía y asa subcutánea en los pacientes con síndrome de Mirizzi tipos II, III y IV.

Asociación entre Recuento Bacteriano en Bilis y Morbilidad Posoperatoria en Pacientes con Colangitis Aguda en un Hospital de Chile

Héctor Losada, Carlos Manterota, Manuel Vial,

Viviana Pineda
Equipo de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática, Hospital
Hernán Henríquez Aravena, Universidad de La Frontera,
Temuco, Chile

Introducción. La colonización bacteriana de la bilis es frecuente con la obstrucción de la vía biliar. Los objetivos son determinar la asociación entre el recuento bacteriano de la bilis del paciente con colangitis aguda y el desarrollo de complicaciones posoperatorias, y determinar la asociación entre variables fisiológicas y el desarrollo de complicaciones en el mismo grupo.

Material y método. Es un estudio de cohorte concurrente de pacientes con colangitis aguda sometidos a tratamiento quirúrgico por laparotomía, entre diciembre de 2004 y noviembre de 2006. Se midieron variables biodemográficas, de laboratorio, de evolución y complicaciones posoperatorias, y la estancia hospitalaria. Se aplicó estadística descriptiva y posteriormente análisis univariado y multivariado, con cálculo de odds ratio (OR) e intervalos de confianza.

Resultados. Se estudiaron 54 pacientes. El germen más frecuentemente aislado fue Escherichia coli en 32 cultivos (50%). De los pacientes que presentaron complicaciones, 68% tenían cargas bacterianas superiores a 105 UFC/mI y, de los pacientes que no presentaron complicaciones, 69% tenían cargas bacterianas superiores a 105 UFC/ml (p=0,513).

En el análisis univariado se encontró asociación entre el desarrollo de complicaciones y la frecuencia cardiaca, la creatinina sérica, el recuento plaquetario y el tiempo de la protrombina. Con análisis multivariado, se determinó la asociación entre el desarrollo de las complicaciones y el recuento plaquetario y el tiempo de protrombina (OR de 4,4 y 4,6, respectivamente).

Conclusiones. No encontramos asociación entre la carga bacteriana y el desarrollo de complicaciones en pacientes con colangitis aguda. Se determinó asociación entre el desarrollo de complicaciones y el recuento plaquetario y el tiempo de la protrombina.

Tasa de Limpieza Endoscópica de los Cálculos de la Vía Biliar al Primer Intento, Experiencia de un Centro Terciario

Mario Anselmi, Ana María Gemmato, Manuel Alan
Unidad Docente Asistencial de Cirugía Endoscópica,
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad
de Concepción, Chile.

Introducción. A pesar del progreso tecnológico de los endoscopios y la existencia de una variedad de instrumental accesorio disponible, en el procedimiento inicial no siempre puede lograrse la limpieza completa del colédoco.

Objetivo. Analizar la experiencia de un centro especializado en cirugía endoscópica, en el éxito de la limpieza de la vía biliar durante el primer intento y las causas de su fracaso.

Material y método. Entre el 1º de enero de 2004 y el 30 de diciembre de 2004 se estudiaron prospectivamente 272 pacientes sometidos a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica por primera vez, durante la cual se confirmó el diagnóstico de coledocolitiasis. La edad promedio fue de 59,1±18 años y 189 (69,5%) eran mujeres. En 41 (15,1%) se pesquisó la presencia de un divertículo yuxtapapilar, en 86 (31,6%) los cálculos medían mas de 15 mm de diámetro y 93 pacientes (34,2%) presentaron una panlitiasis coledociana.

Resultados. En la primera sesión de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica fue posible extraer todos los cálculos coledocianos, en 227 pacientes (83,5%). En los 45 restantes (16,5%) las principales causas de fracaso fueron la presencia de cálculos grandes que ocupaban todo la luz del colédoco (44,4%), cálculos gigantes (17,8%), cálculos impactados (15,6%) y discoagulopatía (15,6%). Hubo colangitis concomitante en 28,9% de los casos. El fracaso en la extracción de los cálculos se asoció a una mayor edad (57,1±18,3 Vs. 67,9±14,1 años; p<0,0001), a cálculos más grandes (10,7±6,1 Vs. 19,2±9,4 mm), a la presencia de panlitiasis (29,6 Vs. 55,6%; p<0,0001) y a procedimientos efectuados de urgencia (26,9 Vs. 42,2%; p<0,05).

Conclusiones. En una unidad endoscópica especializada, la tasa de extracción de cálculos durante el primer intento supera el 83%. El fracaso en la extracción se asocia a mayor edad, cálculos grandes y múltiples, y a la urgencia en la realización del procedimiento.

Absceso Hepático, Experiencia del Hospital Universitario del Valle, ¿Punción Única o Drenaje Percutáneo?

Evis Xiomara Durango, Adolfo González
Departamento de Cirugía, Hospital Universitario del

Valle, Universidad de Valle, Cali

Objetivo. Describir el manejo del absceso hepático en el Hospital Universitario del Valle, entre los años 2003 y 2006.

Metodología. Análisis descriptivo, retrospectivo, longitudinal desde el 1º de enero de 2003 al 1º de enero de 2006, de las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de absceso hepático en el Hospital Universitario del Valle.

Resultados. Se identificaron 84 pacientes con absceso hepático. La edad promedio fue de 47 años con un rango de edad de 14 a 84 años. Se encontró una relación hombre a mujer de 3:1 entre todos los casos.

Cuarenta y nueve casos provenían de Cali, 28 de municipios del Valle, 3 de Cauca, 3 de Nariño y 1 de Chocó.

Características clínicas. El síntoma predominante fue la fiebre (85%); otros síntomas fueron: dolor en hipocondrio derecho (82%), hepatomegalia (53%) y malestar general (45%). Las enfermedades y eventos asociados que se encontraron fueron: consumo de alcohol (7), presencia de áscaris (2), diabetes mellitas (7), colangitis (1), colecistectomía (1) y derrame pleural (12).

Características de laboratorio general y microbiológico. Los microorganismos aislados en hemocultivos y muestras de aspirados fueron: Escherichia coli (3), Klebsiella sp. (1) y amebas (3); 24 cultivos fueron negativos.

Hallazgos ecográficos. La localización del absceso fue así: en lóbulo derecho (68), en lóbulo izquierdo (9) y en ambos lóbulos (8). Quince tenían un tamaño menor de 5 cm; 61, entre 5 y 10 cm, y 8, mayor de 10 cm.

Tratamiento. Treinta y cinco pacientes recibieron antibióticos como manejo único; a 24 pacientes se les practicó punción única más antibióticos; a 16, drenaje con catéter y antibióticos, y 9 pacientes requirieron punción más drenaje por catéter por falla de la punción.

De los pacientes con absceso hepático con tamaño entre 5 y 10 cm, 23 fueron tratados con antibióticos y 23 fueron tratados con antibióticos más punción única sin drenaje. Tres de estos pacientes se complicaron.

Complicaciones. Seis pacientes presentaron absceso roto a la cavidad abdominal, tres a la cavidad torácica, y uno a piel. De estos casos complicados, 8 eran abscesos mayores de 10 cm, y 2 estaban entre 5 y 10 cm.

Conclusiones. Este trabajo es un estudio descriptivo comparable a los que aparecen en la literatura. Ventitrés de los pacientes con abscesos entre 5 y 10 cm fueron tratados sólo con terapia antibiótica y uno de ellos requirió intervención quirúrgica por ruptura a cavidad. Ventitrés pacientes con abscesos hepáticos entre 5 y 10 cm y signos de respuesta inflamatoria se manejaron conantibióticos más punción única, y uno de ellos requirió intervención quirúrgica por ruptura a la cavidad abdominal. En aquellos pacientes con abscesos hepáticos mayores de 10 cm manejados con drenaje percutáneo con catéter, se complicaron tres, dos con ruptura a la cavidad abdominal y uno con ruptura a la cavidad torácica.

Estos resultados sugieren que los pacientes con abscesos hepáticos entre 5 y 10 cm, sin signos de respuesta inflamatoria, pueden ser manejados con tratamiento antibiótico como terapia única. En los abscesos entre 5 y 10 cm de tamaño en presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, el tratamiento antibiótico debería estar acompañado de drenaje percutáneo, y en aquellos pacientes con abscesos mayores de 10 cm, el tratamiento indicado sería con antibióticos más drenaje con catéter.

Sin embargo, el tratamiento de los abscesos hepáticos sólo podrá ser bien definido con base en un ensayo clínico controlado en el que se comparen las tres posibilidades en el grupo de pacientes entre 5 y 10 cm, a saber: tratamiento antibiótico, tratamiento antibiótico más punción percutánea y tratamiento antibiótico más drenaje con catéter.

Experiencia con el Tratamiento Quirúrgico de la Hidatidosis Hepática en un Hospital del Sur de Chile, Serie de Casos con Seguimiento

Héctor Losada, Luis Surgos, Jorge Silva
Equipo de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática, Hospital
Hernán Henríquez Aravena Universidad de La Frontera,
Temuco, Chile

Introducción. La hidatidosis hepática es una zoonosis producida por Equinococcus granulosus, que presenta alta prevalencia e incidencia en el sur de Chile. En nuestro concepto, la cirugía es el único tratamiento efectivo para la hidatidosis hepática. Nuestro objetivo es describir las características de los pacientes y los resultados del tratamiento quirúrgico de la hidatidosis hepática en el Hospital Hernán Henríquez Aravena, de diciembre de 2004 a marzo de 2005.

Material y método. Es un estudio de serie de casos con seguimiento. Se incluyeron sujetos mayores de 16 años con sospecha diagnóstica de hidatidosis hepática, basada en el cuadro clínico y los estudios radiológicos. Se describieron variables clínicas, de laboratorio, evolutivas, propias del parásito y variables quirúrgicas. Se utilizó estadística descriptiva, con cálculo de medidas de tendencia central, dispersión y tendencia extrema.

Resultados. La serie está compuesta por 122 pacientes, con un promedio de edad de 44±17 años, con una mediana de 44 años y edades extremas de 17 y 85 años. La técnica quirúrgica más usada fue la quistectomía subtotal en 90% de los pacientes, seguida de la resección hepática (hepatectomía, segmentectomía y subsegmentectomía) en 5%. En 2 pacientes se realizó una combinación de quistectomía subtotal y segmentectomía. El 20% de la serie presentó alguna complicación en la evolución posoperatoria y la mortalidad fue de 2%.

Conclusiones. Para la cirugía de hidatidosis hepática, la técnica quirúrgica más utilizada fue la quistectomía subtotal y la tasa de morbilidad y mortalidad es comparable con series chilenas e internacionales.

Experiencia en Colangiografía Endoscópica Retrógrada en el Hospital Regional de Temuco. Serie de Casos con Seguimiento

Héctor Losada, Jorge Silva, Luis Burgos
Equipo de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática, Hospital
Hernán Henríquez Aravena, Universidad de La Frontera,
Temuco, Chile.

Introducción. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada es un procedimiento terapéutico para diversas patologías del árbol biliopancreático. Nuestra hipótesis es que la morbilidad y mortalidad asociadas a esta técnica en nuestro centro son comparables con cifras nacionales e internacionales. Nuestro objetivo es describir algunos aspectos técnicos, la morbilidad y la mortalidad de la colangiopancreatografías endoscópicas retrógradas realizadas en el Hospital Hernán Henríquez Aravena, de enero de 2005 a diciembre de 2006.

Material y método. Es un estudio de serie de casos con seguimiento. Se incluyeron sujetos que fueron sometidos a colangiopancreatografía endoscópica retrógrada por cualquier diagnóstico, por el equipo de cirugía hepatopancreática y biliar en el Hospital Hernán Henríquez Aravena en el período de enero de 2005 a diciembre de 2006. Se midieron variables clínicas, farmacológicas, técnicas y de evolución clínica. Se utilizó la estadística descriptiva, con cálculo de mediadas de tendencia central, dispersión y tendencia extrema.

Resultados. La serie estuvo compuesta por 209 pacientes que fueron sometidos a colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, con un promedio de edad de 60±16 años. La distribución por sexo fue 75% mujeres y 25% hombres.

El 94% de los procedimientos se realizaron en el Servicio de Radiología y el 6%, en pabellón. El fármaco más utilizado para la sedación fue midazolam (93%), seguido por propofol (4%) y anestesia general con intubación orotraqueal (2%).

Se logró canular la vía biliar en el 76% de los procedimientos. Se realizó precorte en 16% y papilotomía en 50% de la serie. La morbilidad asociada fue de 3% y no hubo mortalidad asociada al procedimiento. La complicación más frecuente fue la hemorragia digestiva en 3 pacientes (1,4%) y la prevalencia de pancreatitis fue de 0,5%.

Conclusiones. La morbilidad y mortalidad asociadas a la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada en nuestro centro es comparable con cifras nacionales e internacionales.

Perforación Duodenal Secundaria a la Colangiopancreatoduodenografía Retrógrada Endoscópica: Análisis de Casos Manejados en el Hospital de San José, Febrero de 2001 a Febrero de 2007

Guillermo E. Aldana, Andrea del Pilar Betancourt
Departamento de Cirugía General, Hospital de San José,
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá,
D.C.

Hipótesis. La perforación duodenal es una de las complicaciones mayores de la colangiopancreatoduodenografía retrógrada endoscópica, la cual se asocia con una alta mortalidad. Tradicionalmente, su manejo ha sido quirúrgico, aunque en los últimos años se han propuesto otras alternativas de tratamiento con resultados que no pueden ser despreciados.

Métodos. Se realizó un estudio retrospectivo, tipo serie de casos de perforación duodenal, que fueron manejados en el Servicio de Cirugía General del Hospital de San José, en el periodo comprendido entre febrero de 2001 y febrero de 2007.

Resultados. En trece pacientes (0,1%) se identificó perforación duodenal secundaria a la colangiopancreatoduodenografía retrógrada endoscópica. La mayoría de ellos fueron diagnosticados tardíamente (>24 horas); tres de ellos presentaron choque previo al procedimiento quirúrgico, que se asocio a mortalidad independientemente del tipo de lesión encontrada en cirugía. Retrospectivamente, se usó la clasificación de Stapfer et al. y se encontraron 6 pacientes tipo IV, 5 tipo III y 1 tipo II; hubo un caso que no fue posible clasificar según los hallazgos de la descripción quirúrgica. El procedimiento quirúrgico de elección fue la exclusión pilórica. La tasa de mortalidad fue de 38,46%.

Conclusión. La perforación duodenal secundaria a la colangiopancreatoduodenografía retrógrada endoscópica es una entidad poco frecuente, asociada a una alta mortalidad, la cual aumenta con la seriedad de la lesión y su manejo tardío. Tradicionalmente, su manejo ha sido quirúrgico, aunque existen otras opciones terapéuticas prometedoras. Pretendemos aplicar este protocolo en nuestra institución para poder formular un cambio en el manejo de las perforaciones duodenales.